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关于定点机构医保违规情况的分类

一、不合理检查
1、无依据检查：诊疗手段使用超出疾病诊疗的根本需求， 不符合疾病规律和特点且病历中未对该检查的目的、依据做出说明的。例如：
2、过度检查：
2.1短时间内相同项目重复检查。例如：
2.2扩大检查范围且病历中未做出说明的。例如：
2.3滥用大型物理检查设备。例如：
3、搭车检查：暂将有医嘱无报告单，有报告单无医嘱的情况归类于此。
二、不合理用药
1、超范围用药。例如：
2、超剂量用药。例如：
3、联合、预防应用抗生素不合理。例如：
4、搭车开药（病历医嘱与报销费用清单的药品不符列入该条）。
三、不合理诊疗
1、诊断依据不充分。例如：
2、医嘱执行不严格。例如：
3、对于疾病的诊疗存在疏漏或不能依据病情进展及时调整治疗方案。例如：
四、费用管理
1、串换收费项目。例如：
2、同一检查采用不同收费。例如：
五、信息管理
1、病历书写潦草，不规范，个别医院存在随意涂改的情况。例如：
2、病历医嘱与医保费用清单，化验、检查报告单不符。例如：
3、伪造或串用化验、检查报告单。例如:
4、医保报销资料缺少或不规范。例如：
5、现场询问在院患者病史、既往史等信息与病历记录不符。例如：
6、不能及时完整提供需检资料或信息。例如：
六、其他方面

·附录·
名词解释：
分解住院：认为的将部分和出院标准的患者连续住院过程分解成两次或多次办理住院；在住院期间让转科治疗的患者再次办理住院手续；治愈出院后，又以前次住院的合并症为由重新办理住院。
挂床住院：办理了住院手续、但患者没有真正住院接受治疗；一、二级护理医嘱的病人未在病室或其他诊疗区内。
冒名住院：因定点医院未能检出导致他人冒名参保人医疗保险证、IC卡办理住院；医务人员与参保人串通使用医保证、IC卡办理虚假住院
推诿、拒绝病人：违反首诊负责制，推诿或拒收符合入院标准的医保患者入院治疗；将在本院收治能力范围内的病人转往其他医院治疗。
降低入、出院标准：讲不符合住院标准的病人收治入院，或让不符合出院标准的病人办理出院。
床位重叠使用：下出院医嘱前，将新入院病人与原在院病人安排在同一病床上。

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任丘市医保中心 – 检查报告