1、进入有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险
因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
采样分析数据
检测项目
氧含量
可燃气体浓度
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人员
检测结果
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人员
施工负责人
作业单位安全员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
2、
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
施工负责人意见：
签名： 时间：
安全技术部负责人意见：
签名： 时间：
作业完工
确认人和完工时间
现场完工负责人签名：
年 月 日 时分
本表一式四份：监护人员、施工负责人、申请单
3、位、安全技术部各执一份，及时消除警戒。
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全技术部存档时间至少一年。
北京燃气集团有限空间作业票 编号NO:
作业班组
设施名称
所属单位
主要危险源辨识
窒息□ ；中毒□；着火□；爆炸□；交通危害□；高处坠物□；其它：
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
作业时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
有限空间作业安全措施准备工作确认
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求
确认内容
作业负责人签名
1
作
4、业方案
已进行有限空间危险源辨识 □
已编制有限空间应急处置预案 □
作业方案已经交底 □
2
作业前培训和安全教育
已经明确作业人员的职责 □
了解有限空间作业危险源 □
掌握有限空间应急处置预案 □
会熟练使用防护设备和检测仪器 □
已经学习《作业指导书》 □
已经进行安全教育
5、 □
3
检测仪器配备情况
四合一检测仪 □ 含氧仪 □
燃气检测仪 □ 其它： □
4
防护用品及设备配备
穿戴防静电工作服、鞋 □
送风式防毒面具 □ 消防器材 □
安全绳 □ 防爆对讲机 □
防爆风机 □ 防爆工具 □
5
其它补充措施
6、
所属单位安全管理人员审批意见：
签名： 年 月 日
所属单位所级领导审批意见：
签名： 年 月 日
注：本票一式两联，第一联由安全管理员保存，第二联由作业班组带至作业现场备查。
有限空间作业现场检测及安全措施确认单
有限空间作业现场检测及安全措施确认单 顺序号：
有限空间作业票编号：
作业点设施名称：
检测项目
氧含量
燃气体积浓度
一氧化碳
其它有毒有害气体
（ ）
现场检测
时间
检测人员
签字
检测指标
19.5%～
23.5%
＜1%
7、无
合格
实
际
检
测
结
果
进入前
检测数据
作业过程检测数据
现场安全措施确认：
有限空间出入口畅通，无障碍物 □
有限空间已充分通风 □
穿戴防静电工作服、鞋 □
配戴安全绳 □
准备消防器材 □
使用送风式防毒面具 □
使用防爆风机 □
使用防爆对讲机 □
使用防爆工具 □
其他补充措施 ：
监护人审批意见：
签名： 年 月 日
作业负责人审批意见：
签名： 年 月 日
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