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儿童行为量表.doc

1、儿童行为量表姓名_________ 性别____ 年龄____ 请根据你的小孩平时的习惯或表现，选择出最适合你小孩情况的答案１.请列出你孩子最爱好的体育运动项目（如游泳、棒球等） A) 无 B) 一种 C) 二种 D) 三种或以上 2. 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上化去时间多少？ A) 不知道 B) 较少 C) 一般 D) 较多 3. 与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？ A) 不知道 B) 较低 C) 一般 D) 较高 4. 请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）

2、 A) 无爱好 B) 一种爱好 C) 二种爱好 D) 三种或三种以上 5. 与同龄儿童相比，他（她）化在这些爱好上的时间多少？ A) 不知道 B) 较少 C) 一般 D) 较多 6. 与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ A) 不知道 B) 较低 C) 一般 D) 较高 7. 请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组情况 A) 未参加 B) 参加一个 C) 参加二个 D) 参加三个或以上 8. 与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ A) 不知道 B) 较低 C) 一般 D)

3、较高 9. 请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、搞卫生或照顾小孩） A) 没有 B) 仅有一种 C) 有二种 D) 有三种或以上 10. 与同龄儿童相比，他（她）做事质量如何？ A) 不知道 B) 较差 C) 一般 D) 较好 11. 你孩子有几个要好的朋友？ A) 无 B) 仅有1个 C) 2～3个 D) 4个及以上 12. 你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？ A) 无 B) 不到一次 C) 1～2次 D) 3次或以上 13. 与同龄儿童相比，你孩子与兄弟姊妹相处 A) 极差 B) 较差

4、 C) 差不多 D) 较好 14. 与同龄儿童相比，你孩子与其他儿童相处 A) 极差 B) 较差 C) 差不多 D) 较好 E) 15. 与同龄儿童相比，你孩子对父母的行为举止 F) 极差 G) 较差 H) 差不多 I) 较好 J) 16. 与同龄儿童相比，你孩子自己做事和游戏 K) 极差 L) 较差 M) 差不多 N) 较好 17. 当前四门主课之一（如阅读、写作、算术、拼音等）成绩 A) 不及格 B) 中等以下 C) 中等 D) 中等以上 18. 当前四门主课之二（如阅读、写作、算术、拼音等）成绩

5、 A) 不及格 B) 中等以下 C) 中等 D) 中等以上 19. 当前四门主课之三（如阅读、写作、算术、拼音等）成绩 A) 不及格 B) 中等以下 C) 中等 D) 中等以上 20. 当前四门主课之四（如阅读、写作、算术、拼音等）成绩 A) 不及格 B) 中等以下 C) 中等 D) 中等以上 21. 当前三门课之一（如历史、地理、常识、外语等）成绩 A) 不及格 B) 中等以下 C) 中等 D) 中等以上 22. 当前三门课之二（如历史、地理、常识、外语等）成绩 A) 不及格 B) 中等以下 C) 中等

6、 D) 中等以上 23. 当前三门课之三（如历史、地理、常识、外语等）成绩 A) 不及格 B) 中等以下 C) 中等 D) 中等以上 24. 你孩子是否在特殊班级？ A) 是 B) 不是 25. 你孩子是否留过级？ A) 留过 B) 没有 26. 你孩子在学校里有无学习或其它问题（不包括以上三个已问过的问题） A) 有问题 B) 没有 27. 行为幼稚与其年龄不符 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 28. 过敏性症状 A) 无此项表现

7、B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 29. 喜欢争论 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 30. 哮喘病 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 31. 举动象异性 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 32. 随地大便 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 33. 喜欢吹牛或自夸 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时

8、有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 34. 精神不能集中，注意力不能持久 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 35. 老是想某些事情不能摆脱，强迫观念 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 36. 坐立不定或活动过多 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 37. 喜欢缠着大人或过份依赖 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 38. 常说感

9、到寂寞 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 39. 胡里胡涂，如在五里雾中 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 40. 常常哭叫 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 41. 虐待动物 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 42. 虐待、欺侮别人或吝啬 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 43

10、做白日梦或呆想 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 44. 故意伤害自己或企图自杀 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 45. 需要别人经常注意自己 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 46. 破坏自己的东西 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 47. 破坏家里或其它儿童的东西 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明

11、显有或经常有此项表现 48. 在家不听话 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 49. 在校不听话 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 50. 不肯好好吃饭 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 51. 不与其他儿童相处 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 52. 有不良行为后不感到内疚 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现

12、 C) 明显有或经常有此项表现 53. 易嫉妒 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 54. 吃喝不能作为食物的东西 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 55. 除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 56. 怕上学 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 57. 怕自己想坏念头或做坏事 A) 无此项表现

13、 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 58. 觉得自己必须十全十美 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 59. 觉得或抱怨没有人喜欢自己 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 60. 觉得别人存心作弄自己 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 61. 觉得自己无用或有自卑感 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 62.

14、身体经常弄伤，容易出事故 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 63. 经常打架 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 64. 常被人戏弄 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 65. 爱和出麻烦的儿童在一起 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 66. 听到某些实际上没有的声音 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常

15、有此项表现 67. 冲动或行为粗鲁 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 68. 喜欢孤独 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 69. 撒谎或欺骗 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 70. 咬指甲 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 71. 神经过敏，容易激动或紧张 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经

16、常有此项表现 72. 动作紧张或带有抽动性 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 73. 做恶梦 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 74. 不被其他儿童喜欢 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 75. 便秘 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 76. 过度恐惧或担心 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经

17、常有此项表现 77. 感到头昏 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 78. 过份内疚 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 79. 吃得过多 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 80. 过份疲劳 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 81. 身体过重 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现

18、 82. 找不出原因的疼痛 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 83. 找不出原因的头痛 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 84. 找不出原因的恶心想吐 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 85. 找不出原因的眼睛有问题（不包括近视及器质性眼病） A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 86. 找不出原因的发疹或其他皮肤病 A) 无此项表现 B

19、) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 87. 找不出原因的腹部疼痛或绞痛 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 88. 找不出原因的呕吐无此项表现轻度有或有时有此项表现 A) 明显有或经常有此项表现 89. 找不出原因的其他躯体症状 B) 无此项表现 C) 轻度有或有时有此项表现 D) 明显有或经常有此项表现 90. 对别人身体进行攻击 E) 无此项表现 F) 轻度有或有时有此项表现 G) 明显有或经常有此项表现 91. 挖鼻孔、皮肤或身体

20、其他部份 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 92. 公开玩弄自己的生殖器 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 93. 过多地玩弄自己的生殖器 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 94. 功课差 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 95. 动作不灵活 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 9

21、6. 喜欢和年龄较大的儿童在一起 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 97. 喜欢和年龄较小的儿童在一起 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 98. 不肯说话 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 99. 不断重复某些动作，强迫行为 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 100. 离家出走 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C)

22、明显有或经常有此项表现 101. 经常尖叫 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 102. 守口如瓶，有事不说出来 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 103. 看到某些实际上没有的东西 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 104. 感到不自然或容易发窘 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 105. 玩火（包括玩火柴或打火机等） A) 无

23、此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 106. 性方面的问题 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 107. 夸耀自己或胡闹 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 108. 害羞或胆小 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 109. 比大多数孩子睡得少 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 110. 比大多数孩

24、子睡得多（不包括赖床） A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 111. 玩弄粪便 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 112. 言语问题（例如：口齿不清） A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 113. 茫然凝视 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 114. 在家偷东西 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项

25、表现 115. 在外偷东西 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 116. 收藏自己不需要的东西（不包括集邮等爱好） A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 117. 怪异行为（不包括其他条已提及者） A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 118. 怪异想法（不包括其他条已提及者） A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 119. 固执、绷着脸或容易激怒

26、 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 120. 情绪突然变化 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 121. 常常生气 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 122. 多疑 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 123. 咒骂或讲粗话 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 124. 声言要自杀

27、 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 125. 说梦话或有梦游 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 126. 话太多 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 127. 常戏弄他人 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 128. 乱发脾气或脾气暴躁 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 129. 对性的

28、问题想得太多 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 130. 威胁他人 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 131. 吮吸大姆指 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 132. 过份要求整齐清洁 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 133. 睡眠不好 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 134

29、逃学 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 135. 不够活跃，动作迟钝或精力不足 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 136. 闷闷不乐，悲伤或抑郁 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 137. 说话声音特别大 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 138. 喝酒或使用成瘾药 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有

30、或经常有此项表现 139. 损坏公物 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 140. 白天遗尿 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 141. 夜间遗尿无此项表现轻度有或有时有此项表现 A) 明显有或经常有此项表现 142. 爱哭诉 B) 无此项表现 C) 轻度有或有时有此项表现 D) 明显有或经常有此项表现 143. 希望成为异性 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 144. 孤独、不合群 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 145. 忧虑重重 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现 146. 其他问题 A) 无此项表现 B) 轻度有或有时有此项表现 C) 明显有或经常有此项表现

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