精神科诊疗常规及技术操作规范-(1).doc

精神科诊疗技术规范 贵德县人民医院 常见精神科急症诊疗规程 一、急性精神药物中毒的处理（一）治疗原则1、立即中止机体与药物的再接触，避免再次服用。2、尽快抢救，分秒必争。对惊厥、休克、呼吸障碍、心律失常等，首先采取对症措施，以抢救生命。3、尽快使用较为有效的解毒剂。4、边抢救，边诊断。（二）具体措施1、促进毒物排泄。2、催吐。3、洗胃。4、导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁2030g；或活性炭45g加水250300ml经胃管灌入。5、利尿：无尿时液体应限制在800ml以内。6、解毒：一般解毒药：葡醛内酯（肝泰乐）600800mg，VitC12g。三环类抗抑郁药、抗震颤麻痹药中毒：毒扁豆碱，新斯的明。7、维持生命体征最主要的是保持正常的呼吸，心率和血压，同时要保证水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变化。（三）对症治疗1、意识障碍、昏迷：利他灵20100 mg 静脉滴注，纳络酮静推或静脉滴注。2、休克：多巴胺，问羟胺，NE。3、抽搐：安定静推或氯硝安定14mg肌肉注射。4、预防反跳。二、精神药物严重副作用的处理（一）粒细胞减少系造血系统受到药物抑制所致。1、粒细胞缺乏症定义：国内定义为WBC2109 /L，PMN1109 /L（多形核白细胞）。2、病因：（1）细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对DNA合成起抑制作用所致，也可能是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑制。（2）药物及其代谢产物的直接毒性作用。（3）遗传学方面可能HLA与药物副作用发生的关系。3、临床表现：（1）发生率高0.81.6%。（2）死亡率高2050%。（3）发展速度快。（4）属于迟发6%发生在治疗第418周，最危险期是第三个月。（5）骨髓象骨髓前体细胞减少。（6）可再促发。第二次复发时，抗精神病药物剂量相对较低，潜伏期短，发作更快，危险更高。4、处理（1）停用抗精神病药物。（2）升白细胞药。（3）肌注促粒细胞刺激因素，如吉姆欣。（4）预防继发感染。（5）糖皮质激素。（6）输入新鲜血和白细胞悬液。（7）禁用同一类型抗精神病药物。（8）忌用卡马西平，可与锂盐联用。5、预防措施：血象监测：用药前，治疗期18周内每周查WBC，以后每月至少复查一次。（二）药源性癫痫大发作氯氮平600mg/d发生率4.4%，300-600mg/d发生率2.7%,300mg/d发生率1%，药物增加过快是原因之一。抗抑郁药阿米替林5，氯丙米嗪5，马普替林4，氟西汀2，多虑平1。多在用药第一周或增加药物剂量时发生，马普替林多在2周以上，6周以内最多。1、处理：（1）将病人衣领解开，头侧转，拭去口腔分泌物，保护舌头。（2）立即注射安定10mg。（3）针刺人中合谷。（4）抗癫药的使用，苯妥英钠或丙戌酸钠。（5）昏睡病人防跌伤。（三）麻痹性肠梗阻占总住院病人的2%，是精神病住院病人突然死亡的重要原因之一，也是抗精神病药物所致的一种严重不良反应。1、机制：抗胆碱能作用。2、临床表现：腹胀、呕吐、胃肠胀气。3、治疗：（1）停用抗精神病药物，包括安坦。（2）禁食，持续胃肠减压。（3）纠正水电解质平衡。（4）新斯的明0.51mg/次12/d。（5）预防感染，庆大或丁胺卡那。（四）恶性综合征（NMS）1、原因：恶性综合征是抗精神病药物所致的一种少见的严重副作用。往往在加大剂量或更换药品后急性发病，是由抗精神病药所引起黑质纹状体和脊髓多巴胺受体过度抑制所致的严重症状。起因与药物锥体外系反应及体温调节障碍，以及兴奋、拒食、营养不良、脱水、环境温度过高等因素有关，伴发特殊变态反应、遗传性神经肌肉缺陷、器质性损害、躯体疾病的病人较易发生。2、发生时间：抗精神病药物治疗初期，一般13天内发生，2/3病例在一周内发生。3、临床表现：发热（持续高热），全身肌张力增高（或肌强直），意识障碍（或表情淡漠），自主神经系统功能紊乱，多汗，流涎，心动过速，血压异常。4、治疗：停用抗精神病药物。物理降温，无效时用退热药或人工冬眠疗法。输氧。维持血压。补液，主要为生理盐水。纠正水电解质平衡。预防感染。DA激动剂，LDB，金刚烷胺，赛庚啶。肌肉松驰剂：静注硝呋苯海因50mg/12h，一旦病肌松驰后能口服时改服溴隐灵510mg，3次/日。三、精神病人攻击性行为的处理以强力行事、态度粗暴，伤人毁物者称为攻击性行为。（一）紧急处理1、有三种控制行为的方法可使用：言语安抚、身体约束和应用药物。用何种方式，取决于病人的具体情况，但优先要考虑的是安全，包括病人的安全、他病人的安全、亲属的安全、围观者的安全、参与处理的工作人员的安全。2、处理急性冲动伤人毁物行为的安全基本点包括：（1）掌握言语安抚方法，劝导病人停止暴力行为；（2）有适当的人员用来约束病人；（3）熟悉身体约束技术；（4）参与约束时穿着应合适；（5）在约束病人之前，应移开周围的、病人可顺手拿到的危险物品3、约束或隔离制服病人：至少两个人同时行动；尽快将病人仰卧体位；持有凶器的病人应请保卫人员或警察协助。约束病人约束后的安全措施，清除病人身上的利器，腰带，钱等。4、急诊入院5、药物治疗（1）控制冲动伤人毁物行为抗精神病药物有氯丙嗪，氟哌啶醇。氯丙嗪50100mg加苯海拉明20mg肌注，紧急时可穿透衣服注射，若效果不佳可约一个小时后再注射同等剂量。氟哌啶醇第一天5mg 3次/日，第二天渐增至每次10mg 3次/d，最大剂量40mg/d，疗程14天。（2）下列情况禁用：年龄55岁以上，14岁以下T37以上，P120次/分以上及低于50次/分，血压高于150/100mmHg低于90/50mmHg者。营养状况极差或合并水电解质紊乱者。患有心、脑、肝、胃、血液、内分泌系统疾病者。（3）器质性疾病者可用苯二氮卓类：安定510mg肌注或静脉注射，氯硝安定1mg，23次/d。四、精神病人自缢的处理精神病人自缢抢救成功率80%。1、自缢者多死于窒息。2、迅速解开。3、心肺复苏：胸外心脏按压，口对口人工呼吸。4、注射心三联（肾上腺、去甲肾上腺、阿托品），心脏按压5分钟后仍无复苏时应用心内注射。5、呼吸兴奋剂：可拉明0.375mg，洛贝林3mg或呼三联。6、吸氧：每分钟35/L，尽快气管插管，使用人工呼吸机。7、复苏后期处理：（1）建立V输液通道。（2）纠正心律紊乱：电击除颤，室速给予利多卡因。（3）纠正脑水肿。（4）纠正酸中毒。（5）预防感染。（6）促进脑营养，促进脑细胞代谢药物。（7）心理治疗。五、精神病人噎食的处理1、噎食早期病人表现面部涨红并有咳呛反射，立即清除口腔内食物，或将病人双脚朝上提起，头向下利用地心引力和腹内压促使咽部食物排出。2、窒息早期食物卡在咽喉部位，病人有胸闷窒息感，又吐不出食物，此时可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引吐；或置病人侧卧位，头低45角，用手拍击胸背；或将病人双脚朝上提起，头朝下，还可以用手将病人胃底部往下推，人为提高腹内压。3、窒息状态若病人出现额头大汗，面色苍白，口唇青紫，昏倒在地，提示食物已误入气管不能取出，处于窒息状态，此时应将病人仰卧位，肩下垫高，颈部伸直，使气管位置昼接近于表面皮肤，立即用一粗针头迅速在环状软骨下方12cm处刺入气管，做暂时初步处理，同时作好气管切开准备。六、精神病人吞食异物的处理1不可能从肠道排出的异物，外科手术处理。2异物较少但有锐利的刀口或尖锋时，做好病人的安慰工作，并让病人多食含较多纤维的食物（如韭菜、芹菜）以及予以缓泻，以利异物随粪便排出。同时严密观察病人腹部情况及血压，一旦急腹症出现或内出血时立即手术。3如病人咬碎了体温表吞食水银时，应让病人立即吞服蛋清或牛奶。4处理并发症。七、意识障碍的急诊处理1、原因：中毒，有高热的躯体感染，头部外伤，高血压、脑动脉硬化、脑梗塞，巴比妥使用不当。2、诊断判断是功能性还是器质性。3、治疗病因治疗，营养支持及对症治疗，镇静药物的使用。 精神疾病常见症状及诊疗 第一章常见的精神病状态精神疾病的症状并不是完全孤立的，常以一些症状组合成具有某些特征的综合征或状态表现出现。这些状态对诊断多无特异性，同一状态可见于不同病因的疾病，在诊断尚未明确时，以某种状态来描述患者症状的主要特点，有助于诊断的深入探讨。常见精神病状态有：1、兴奋状态（Excitement state）以不协调性精神运动性兴奋为主，表现为躁动不安、喊叫谩骂、自伤、伤人或毁物等，可伴有联想散漫、幻觉、错觉、情感迟钝、情感淡漠。2、抑制状态(Retardative state)以精神运动性抑制为主，并有联想迟钝和情感淡漠。动作少而缓慢，孤独退缩，主动言语少，声低而缓慢，对周围事物多不关心，兴趣丧失。3、躁狂状态（Manic state）以情感高扬为主，并有联想奔逸和协调性精神运动性兴奋。4、抑郁状态（Depressive state ）以情感低落、消极为主，兴趣为主，兴趣缺乏,悲观失望，自卑、自责、自罪或强烈自杀企图;思维迟缓，思考困难，言语减少；动作缓慢；对外界刺激反应迟钝。5、妄想状态(Delusive state )以妄想为主，内容以被害为多见。可伴有幻听及相应的情感与行为变化。6、谵妄状态（Delirium state）是以意识内容改变为主的意识障碍，出现大量形象生动的幻觉，多为威胁性或恐怖性幻视，并常支配患者的行动。伴有片断妄想及情绪紧张、恐惧等。 7、痴呆状态（Dementia state）以智力障碍为主，记忆、理解、计算不良，注意减退，思维迟缓，情绪反应和行为幼稚。常有人格改变。第二章精神检查一、精神检查方法精神检查是通过观察和交谈来检查患者精神状态的一种方法。观察患者的一般表现、情感反应、动作与行为，也可以发现有无错觉或幻觉、自发言语等。通过交谈了解患难与共者的接触、知觉、言语、思维、智力、定向力、自知力等。通过相应的躯体检查以了解患者有无抗拒、蜡样屈曲；若要了解有无模仿，不自主服从时，医生要作出一些吩咐和动作，并观察患者的反应。交谈应在自由畅谈的气氛中进行，避免审问式。由于病情不同，交谈方式应随机应变。有的患者一见如故，滔滔不绝，此时应注意观察患者表情、动作、言语表达方式、语句的连贯性，以及与环境的关系，必要时的插话以转移话题获得所需资料；有的患者说话虽多，但自言自语，连贯性差，结构松散，与环境缺乏联系，虽对提问有短暂的切题应答，但易迅速转移话题，或答不切题，此时除观察外，还要耐心提问，不能急躁；对有敏感、猜疑、敌对情绪的患者，可于开始交谈时作一些适当解析，以消除其疑虑，谈话时不作记录，对所谈内容不要轻率评论，不表示赞同或否定，当谈及关键问题又有怀疑警惕态度时，要鼓励其谈下去。保证不泄露秘密等。在交谈过程中的记录要有选择性、针对性（即有助于反映精神状态的内容）。医生的提问用直阵式写在记录纸左侧，患者答语也用直阵式写在纸的右侧，尽量引用原句，以保持真实性，并在括号内说明答话时的表情、态度、反应速度等。谈话方式可灵活应用，但记录应按一定格式以便整理。谈话应由浅入深，从日常生活等逐渐过渡到与疾病有关症状，可从姓名、年龄、工作单位、家庭住址、何人陪伴来院等问题谈起，逐步深入。若谈不下去时，也可根据病史中资料作提问。二、 精神检查项目与内容（一）一般表现：包括意识状态、仪态、接触、注意、睡眠和饮食情况。意识状态：意识是否清楚是疾病诊断的重要前提。边谈话，边观察谈话能否唤起患者的注意，注意力能否集中或易转移，对问题能否理解，应答速度、定向和记忆有无改变等，并结合表情作出判断。仪态：是否整洁，着装是否整齐，有无过分装饰或不修边幅。皮肤有无伤痕。态度与举止：安静自然或活跃、迟缓、单调、沉默、紧张、敌对、敏感等。接触：是指患者对医生和周围其它人的交往情况。可用良好、欠佳、不良等描述。注意：从患者的眼神、面部表情、举止和言语等来观察。可用持久集中、短暂集中、涣散、随境转移、迟钝、增强、机警等描述。（二）意志和行为：通过谈话了解患者的意志是否正常、增强或减退，如问“你对今后有何打算？”“在医院里你感到生活得怎样？”“有何要求？”等。观察有无动作增多或减少，奇异动作、蜡样屈曲、抗拒症、木僵状态，甚至紧张综合症等。（三）情感：既要观察外部表情，又要询问内心体验，特别要注意观察患者的眼神和面部表情。如凝视无神，谈话时注意力不集中、心不在焉、东张西望；或双目有神，注意涣散易淡漠、空笑、强制性哭笑等。如问“近来你感到高兴吗？”“为什么高兴？”“你最近的兴趣如何？”“为什么不感兴趣？”等。在了解其内心体验时，还应注意是否与外部表现协调一致。（四）感知：主要观察有无错觉、幻觉与感知综合障碍。可采用直接询问方式，或通过观察表情与行为表现间接获悉。了解感知障碍的种类、内容与性质.（五）言语：通过观察和交谈了解患者的言语表达情况，包括说话时音调高低、语流速度和言语内容等。检查有无自言自语，言语增多或减少、中断；回答是否切题，前后连贯性如何，有无联想散漫、思维破裂、中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创新词等。有无强制性思维、思维被夺、思维插入等，并询问其主观体验。（六）思维：通过谈话了解思维内容，有无妄想、强迫观念等。大多数患者能在谈话中暴露思维内容，有些有被害妄想的患者由于不信任而隐瞒，此时需多次谈话并获得其信任后才肯暴露。检查时要善于启发诱旨，使其愿意倾吐“真情”；对妄想内容不要轻易说服或否定，以免反感；更不能滥施同情，以免患者对妄想内容更加坚信不疑。 （七）定向：对时间、地点、周围人物及本身的辨认能力，分为良好、尚良、不良等三级。 （八）记忆：分近记忆与远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往经历的回忆分别了解两种记忆情况。 （九）计算：用心算连续递减.（十）常识：按患者的文化程度，提问生活中熟悉的知识。（十一）判断：提出同类的两种不同事物，要患者说出本质的异同点，用以测定抽象思维能力。 （十二）自知力：指患者对自己精神状态的认识和判断能力 第三章病史及精神检查提纲病 史一般资料：姓名、性别、年龄、职业或兵种、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位或部别、入院日期。供史者姓名、与患者关系、所供病史的可靠程度。主诉（或代主诉）：主要精神症状和病期。现病史：有无发病诱因、起病缓急、起病日期、首发症状、病情变化情况。有无消极自杀、自伤或冲动、伤人企图或行为。睡眠和饮食情况。病程特点。入院原因。以往诊治情况，若多次住院，扼要记录历次住院情况。既往史：以往精神疾病史（系与本次患病无关的内容）。重要神经系统疾病和躯体疾病史，记明患病时间、主要表现及诊断意见。个人史：胎次与出生后发育情况，学习和工作经历，婚姻状况，病前性格特征。家族史：两系三代中精神疾病患病情况。精神检查一、一般表现：意识、仪态、接触、注意、睡眠和饮食情况。二、认识活动（一）感知障碍：错觉、幻觉、感知综合障碍。（二）注意是否集中或涣散，可能的影响因素有哪些。（三）思维障碍： 1言语表达时的音调、语流、语量是否异常，有无自言自语，对答是切题，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏或破裂性思维等。2思维内容与结构；有无妄想及妄想的种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度及与其它精神症状的关系。（四）记忆障碍：记忆增强或减退，有无遗忘、错构或虚构。（五）智力检查：包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、判断力、分析综合及抽象概括的能力。三、情感活动：尤应注意外部表情及内心体验，情感状态与当时的外界环境和思维内容的协调关系。四、意志与行业：意志正常、增强、减退、行为增多或减少，有无奇异动作、行为或紧张综合症。五、定向力：时间、地点、周围人物与自身定向力良好、欠良或不良。六、自知力：存在、部分存在、丧失。除精神检查外，还需进行躯体检查与神经系统检查。 第四章脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍（brain organic mental disorders）是指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤等病变引起的精神障碍，又称脑器质性精神病（brain organic psychosis）。随着人类寿命的延长，老龄人口逐渐增加，脑器质性精神障碍的发病率也明显地增高。脑器质性精神障碍的临床表现仍可概括为急性脑器质性综合征两种。急性脑器质性综合征起病多急骤，病情发展较快，病程较短，损害范围较局限，预后多良好，其病变往往是可逆性的。慢性脑器质性综合征则起病多缓慢。病情发展较慢，有逐渐加重趋势，病程多持久，预后较差。病变常不可逆。不少脑器质性精神障碍既有器质性的临床特征，又伴有某些显而易见器质性障碍的表现，两者之间有相互交织、相互重叠现象。第五章、癫痫性精神障碍临床表现原发性或继发性癫痫均可发生精神障碍，表现形式多种多样。可见于癫痫发作前，发作时和发作后，亦可在发作间或癫痫起病多年后产生持久的精神障碍。部分患者会在发作前出现持续数小时至数天的先驱症状，如全身不适，易激惹、紧张、烦躁、抑郁、易挑剔或抱怨他人。常预示将有发作，一旦发作过后，先驱症状随之缓解。（一）复杂部分性发作（Partial seizure with comprex symptomatology）以往称精神运动性发作或颞叶癫痫。常源于颞叶，亦见于其他部位局灶性病变。发作前常有历时数秒的幻嗅等先兆，伴有意识障碍。1单纯意识障碍发作（Partial seizure with impaired conscixusness alone）：以持续数秒至数分钟的意识障碍，精神活动与躯体运动停止，伴有要素性症状的精神运动症状为主要表现，发作后不能回忆发作中表现。发作时间较失神发作长，脑电图没有典型的3次/秒棘波。2认知发作（Partial seizure with cognitive symptomatlolgy）：主要表现为自我意识障碍和回忆错误，如似曾相识（熟悉感）、旧事如新（陌生感），也有失掉亲近感和非真实感等。强制思维发作多见于青少年期，表现为思维过程突然终止，某些相互缺乏联系的观念或感觉表象强制地浮现于脑内，发作后不能确切回忆。梦样状态发作知觉和思维的疏远感为主，患者虽可认知周围情况，但如入梦境，变幻莫测，不断地进入意识中来。3情感发作（Partial seizure with affeetive symptomatology）：表现有恐怖、愤怒、抑郁、喜悦或不愉快等发作，以恐怖发作为最多见。恐怖发作可为轻微的惶惶不安直到毛骨悚然的恐怖体验，持续时间一般不超过2分钟。儿童常表现为惊叫或害怕，很难问出具体体验。愤怒发作常伴有攻击行为。抑郁发作持续时间长者可达2周。多无运动抑制症状。严重的喜悦发作时，常陷入不可控制的极度喜悦的恍惚状态（销魂状态）。不愉快发作常幻嗅或幻味的内容有关。4精神知觉性发作（Partial seizure with “psychosenory” symptomatology）:错觉发作较常见，无论视错觉、听错觉、迷路错觉或远隔错觉均有自身与环境之间空间关系的变化，如变远，变近，变大、变小等，一般持续数秒钟。幻觉再现，意识清晰或呈似梦非梦状，有的表现为肛门、关节或性器官的幻触。5自动症（automatism）：临床表现为目的不明确的运动或行为发作。以消化道和中部运动症状为最常见，如舐舌，伸舌，咀嚼，吞咽，流涎等（进食性自动症）；有的出现恐怖、愤怒或戒备、防卫表情，或小儿样嬉笑不止等（表情自动症）；抚摸衣扣，身体某一部位或摸索动作（姿势自动症）；机械地继续其发作前正在进行的活动，如步行、徘徊、骑车、进餐等，甚至为复杂的职业性的日常行为。或表现为梦游症、昼游症，发作中联想多不连贯，另人难以理解。有时伴有脱衣裸体、爬墙跳楼、冲动攻击等行为。自动症发作后多不能回忆，每次发作持续时间为数秒至数分钟不等。（二）发作后意识模糊状态：除意识模糊外，还表现有定向障碍，反应迟钝，生动幻视或躁动狂暴行为等。可持续数分钟至数小时。（三）短暂的精神分裂症样发作：在抗癫痫药物治疗过程中突然出现思维障碍、幻觉、妄想、紧张不安、但意识清楚，颇似精神分裂样精神病，可持续数日至数周。与抗癫痫药所致的脑电图强制正常化有关。（四）发作间歇期持续性精神障碍：1癫痫性精神分裂症样精神障碍：在癫痫的病程中出现持续性或慢性精神分裂症样症状，可有（1）紧张兴奋，（2）思维被洞悉或被夺，（3）幻觉妄想状态：以被害性幻听、恐怖性幻视多见，（4）抑制状态：表现动作缓慢、言语寡少、情绪淡漠或抑郁等。各种症状多数混合出现，有的在某一阶段单独发生。无意识障碍。起病较急，病程较长，有的迁延成慢性。2癫痫性性格改变：表现为粘滞性或暴发性性格特征。粘滞性性格表现为精神活动迟缓，一丝不苟、固执于锁事。暴发性性格者易激动、发怒、冲动、常因小事与人争执。此外，有自私，独断。顽固、情绪易波动等。3癫痫性痴呆：癫痫患者有无智力障碍随病因而异，原发性癫痫患者的智力与正常人无明显差异，但器质性癫痫患者多有智力障碍。智力障碍的原因可能与引起癫痫的器质性脑损害有关，也可能是自幼癫痫频繁发作的结果，症状表现以领悟、理解障碍最明显，联想迂远，不得要领，计算迟缓，记忆障碍却不明显，通常称领悟性痴呆。以病程较长、发作频繁的患者多见。病程与预后取决于癫痫的病因及药物的疗效。有的迁延终生。频繁的痉挛发作、发作时与发作后意识障碍较深、日间发作等均是影响预后的不良因素。诊断与鉴别诊断（一）既往有癫痫发作史；（二）精神障碍的发作性与刻板性；（三）脑电图、脑电地形图检查可作参考检查结果正常时并不能排除癫痫，多次检查或美解眠诱发试验与蝶骨电极等有助于诊断。疑有脑局灶性病变时应行详细的神经系统检查、脑脊液检查及颅脑CT扫描世界形势核磁共振等神经影像诊断学检查。（四）排除分离型癔症、精神分裂症、情感性障碍及其它脑器质性精神障碍。治疗 调整抗癫痫药的种类或剂量以防止癫痫发作前后的精神障碍。卡马西平与丙戊酸钠对精神运动性发作有一定疗效。对短暂的精神分裂症样发作和慢性癫痫精神分裂症样精神障碍患者，在服抗癫痫药同时合用氯丙嗪、氟哌啶醇等抗精神病药。对持久的发作后意识模糊状态，肌注苯巴比妥钠0.10.15g，能缩短其病程。对智力障碍与性格改变者应加强管理教育，予以工娱治疗等康复治疗。 第五章情感受性（心境）障碍病因与发病机理一、病因 未明。二、发病机理（一）中枢神经递质代谢障碍假说：如儿茶酚胺（CA）假说认为抑制郁症患者脑内CA不足，多巴胺（DA）的代谢产物高香草酸（HVA）降低；躁狂时则增高。五羟色胺（5-HT）假说认为脑内外交困-HT的增多与减少和躁狂症与抑郁症有关。有人提出胆硷（Ach）能一去甲肾上腺素（NE）能活性平衡失调假说，认为Ach能活性亢进，NE能活性降低可能与抑制郁症发病有关；反之与躁狂症发病有关。（二）神经内分泌失调假说：抑郁症患者血浆皮质激素和17羟皮质类固醇的含量增高，服用地塞米松后，不出现抑制现象。同时，促甲状腺素对于促甲状腺素释放因子的反应迟缓或消失。推测这些内分泌反应异常可能与间脑、下丘脑生物胺的功能障碍有关。临床表现发情感的高涨或低落为主症状，可表现为躁狂与抑郁两种临床相。前者临床特点可概括为情感高涨、思维迅速、言语与动作增多；后者则为情感低落、思维缓慢、立语和动作减少。一、躁狂症（型或期）：情感高涨，喜悦、乐观、洋洋自得、重者狂欢、易源程序动；思维迅速，联想奔逸、言多语快、高谈阔论、吹嘘夸大、内容丰富，但不荒谬也不脱离现实，言语风趣，描述生动且富于形容词，常引旁人发笑故具有“感染性”，活题常随境转移，有意念飘忽，重得有音联，意联。患者精力充沛，精神运动性兴奋，活动增多，行为积极主动，整日忙碌不停，但做事有始无终，好管闲事，受提意见，凡事以我为主，发致常与人争执，漫骂或殴人等。智力无障碍，自知力欠良或缺乏。二、抑郁症（型或期）：情感低落，抑郁忧虑，对有或事的兴趣变得淡漠蓝天消失；自觉联丰收缓慢、思考困难，消极意念沉重，感觉活着没有意思还不如死，且有自卑、自责或自罪，甚至有罪恶妄想。意成减退，精神不振，缺乏主动性，有时连有常生活也需人督促，动作缓慢，重者终日呆立，悉容不展，泪流满面，有的卧床不起，甚至呈木僵状态。有的自杀意念强烈，反复出现自杀企图及行为。抑郁症的症状可有晨重晚轻的节律特征，即精神活动障碍以晨间严重，午后转轻。躯体症状：躁郁症患者一般多不睡眠障碍，食欲减退及体重下降，性机能亢进或减退等。女性患者常闭经。临床类型临床上分为躁狂型、抑郁型、躁狂抑郁型等。在整个病程中吸有躁狂或抑郁发作者称单丰型发作；在病程中既有躁狂发作又有抑郁发作者称双相型以作，两者可呈有规则的或不规则的交替发作。病程与预后躁狂症起病较急，已性多于男性。抑郁症起病多缓慢。自然病程3-6个月，躁狂症比抑郁症特续时间短，有反复发作倾向，以发作1-2次居多，亦可发作数次，发作次数愈多，年龄愈大，其病程持续时间愈长。一般预后良好，间歇期精神状态正常，多次发作也不遗留精神症状和人格障碍。少数患者迁移成慢性者，预后较差。从类型上看：单相型发作的间歇期和持续时间均较长，双相型双单相型易于复发，发作持续时较短。诊断依据与鉴别诊断诊断依据：一、青壮年期起病，起病较急；二、精神症状特点：以情感高涨或抑郁为主，伴有思维增速或迟缓，意志行不增多或减少。情感、思维和意志行为三者协调，无脱离现实表现；三、病程呈周期性，躁狂症持续至少一周以上，抑郁症2周以上。多数病有既往曾有类似发作史。间歇期精神状态完全正常；四、排除器质性疾患；五、有阳性家属史者，可作参考。鉴别诊断：一、精神分裂症：青春型病有表现有情感的言语、行为的兴奋或抑制时，易误诊为躁郁症，前者发情感、思维与意志行为不协调，脱离现实为主，后者协调而无脱离现实表现。此外，起病方式、病期、以往发作后有无残留症状、家族史及治疗反应等，均有助于鉴别。二、反应性精神病：起病前有强烈精神因素，症状表现反映内心体验，持续时间短，经休息或适当治疗后可迅速好转，既往无类似发作史，也不复发。三、神经衰弱：轻抑郁症早期常有失眠、头痛、乏力类似神经衰表现，以致常被误诊。但抑郁症赙感较为焦虑，对外界事物兴趣变得淡漠或消失，有自卑感，并可有生不如死念头，要求治疗心情并不迫切，抗抑郁剂治疗有效。四、症状性和脑器质性精神病：阿的平、肾上腺皮质激素、异烟肼、利血平等药物使用后，甲状腺机能亢进和脑瘤、脑炎等器质性疾病，也可出现躁郁症样表现，但有明确病因和阳性体征可寻，可有不同程度意识障碍和智力障碍，可资鉴别。第七章精神分裂症病因与发病机理一、病因：尚未明，近百年来的研究结果也仅发现一些可能的致病因素。（一）生物学因素（二）心理社会因素临床表现本症可发病于任何年龄，以青壮年最多，2030岁发病者约占1/2。幼儿症状不典型，不易确诊。男女发病率大致相近。一般起病缓慢，起病日期难以确定，也有急性或亚急性起病的。（一）早期症状初期可出现神经衰弱综合症或有强迫症状，但不主动要求治疗；有的逐渐表现孤僻、冷淡、缺乏主动性；有的变得敏感多疑，过多思虑，恐惧等；也有的突然出现令人费解的奇异行为，如无目的开关电门，在课堂叫喊，下雨时无故在室外站立不动，或突然冲动，毁物等。随着这些症状的发展，逐渐显露出精神分裂症状和病型的特点。（二）发展期症状多而显，几乎涉及症状学中大部分内容，各人随类型不同虽有区别，但有共同特征：1思维障碍：是精神分裂症在整个病程中的必不可缺的症状。在初期往往不引人注目，至发展期变得突出。思维障碍中有联想障碍及思维内容障碍。联想障碍开始多为联想松弛，谈话内容不紧凑，应答往往不切题，进而出现联想散漫，重则出现思维破裂、联想中断。或有象征性思维、造新字或新词等。思维内容障碍多为各种妄想，其逻辑推理荒谬离奇，无系统，脱离现实，且常有泛化，涉及众人。妄想内容以被害、嫉妒等多见，也可有夸大、罪恶等妄想。还可有被控制感、思维播散、思维插入或思维被夺。2感知障碍：以幻听最多见，常不主语性幻听，如评论性、争议性、或命令性幻听，或思维化声。其他幻觉次之。3情感障碍：是精神分裂症最易引人注意的症状。情感表现与思维活动和意志行为互不协调，与周围环境也不相协调，是本症特征。情感障碍以迟钝、淡漠多见，对人对事，多不关心。随着病情发展，情感障碍日益加重，终日茫然。其他可有无明显诱因的激怒、急燥、情感暴发、情感矛盾等。情感的变化令人感到与前判若两人。4意志行为障碍：多呈精神运动性抑制表现终日呆坐少动，沉黩寡言，孤独退缩，独居一处，与关系密切的有也不交往，甚至呈木僵状态。相反的则出现不协调性兴奋，如躁动不安、冲动毁物、自伤、殴人或出现紧张综合征。有的表现幼稚、傻气等。5智力障碍：智力尚保持良好，但有的随着病情发展，于后期可有智力减退和人格改变。6意识清晰，自知力不良。（三）后期发展期症状如不缓解，或病情多次复发，迁延多年后，可呈所谓慢性期或衰退期精神分裂症，此时，发展期的症状大部分消退，出现人格幼稚化及精神活动减退，如思维贫乏、低声目语、情感淡漠或出现空笑，意志和行为缺乏自发性，孤独退缩，生活需人照顾，其记忆力、计算力、病前的技能和某些知识虽尚能保持良好，但总遗留某种程度缺陷，主要为主动性不足。临床类型精神分裂症除上述特征性症状外，根据临床表现，可分为若干类型。分型对估计治疗反应和预后有一定指导意义。临床上常见的类型有偏执型、单纯型、青春型的紧张型。此外，尚有其他类型。一、偏执型（Paranoid type）:又称妄想型。本型最多见。发病年龄多在中年（2535），起病缓慢或亚急性起病，症状以妄想为主，关系和被害妄想多见，次为夸大、自罪、影响、钟情和嫉妒妄想等。妄想可单独存在，也可伴有以幻听为主的幻觉。情感障碍表面上可不明显，智力通常不受影响。患者的注意和意志往往增强，尤以有被害妄想者为著，警惕、多疑且敏感。在幻觉妄想影响下，患者开始时保持沉默，以冷静眼光观察周围动静，以后疑惑心情逐渐加重，可发生积极的反抗，如反复向有关单位控诉或请求保护，严重时甚至发生伤人或杀人。患者也可能感到已成为“众矢之的”，自己已无力反抗的心境下，不得已采取消极的自伤或自杀行为。因而此型患者容易引起社会治安问题。病程经过缓慢，发病数年后，在相当长时期内工作能力尚能保持，人格变化轻微。患者若隐瞒自己表现或者说强调理由时，往往不易早期发现，以致诊断因难。二、单纯型（Simple type）青少年期起病。经过缓慢。初期常有头痛、失眠、记忆减退等类似神经衰弱的主诉，但求医心情不迫切，即使求医也容易被疏忽或误诊，直至经过一段时间后病情发展明显才引人注意。本型症状以精神活动逐渐减退为主要表现。情感逐渐淡漠，失去对家人及亲友的亲近感。学习或工作效率受逐渐下降。行为变得孤僻、懒散、被动，甚至连有日常生活都懒于自理。一般无幻觉和妄想，虽有也是片断的或一过性的，此型自动缓解者较少，治疗效果和预后差。三、青春型（Hebephrenic type）：多在青春期发病，起病较急。症状以精神活动活跃且杂乱多变为主。表现言语增多，联想散漫，幻觉丰富，内容生动，妄想荒谬离奇，人格解体，象征性思维，情感多变，行为幼稚，怪异或冲动。此型病情发展较快，症状显著，内容荒谬，虽可缓解，也易再发。四、紧张型(Catatonic type)：多在青春期或中年起病，起病较急，以紧张性木僵或（和）紧张性兴奋为主要表现，两种状存态可单独发生，也可交替出现。病程多呈发作性。预后较好。诊断和鉴别精神分裂症的诊断的主要根据详细病史与精神症状，再参考发病年龄、病期、病程等综合考虑。对本病诊断，宁可从严，不可轻率从宽，诊断依据：一、精神症状以思维障碍为主，同时有情感、感知和意志行为异常，其精神活动互不协调为特征。联想和思维内容障碍，情感淡漠，脱离现实。意识和智力正常，但缺乏自知力；二、青中年发病；病期长，在三个月以上；四、若既往有类似发病，间歇期遗留某些精神缺陷或性格改变；五、类似的精神疾病家族史可供参考；六、躯体及神经系统检查未发现器质性疾病的证据。二、严重程度标准：精神障碍至少造成下述情况之一：（一）丧失工作（包括家务）和学习能力；（二）生活不能自理；（三）无法与患者进行有效的交谈；（四）丧失自知力；三、病程标准：精神障碍至少持续三个月。四、排除标准：应排除脑器质性和躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍及情感性精神言不由衷。诊断中应与下列疾病鉴别：（一）神经衰弱：精神分裂症缓慢起病者（如单纯型）的初期常可出现头痛、失眠、记忆减退等类似神经衰弱的表现，但诉说简短不主动，无直应的情感反应，对治疗要求也不迫切，若仔细追问病史，则可发现早已有对环境兴趣减少，情感迟钝，行为孤僻，或思维离奇等症状，而神经衰弱患者自知有病，诉说病情时主动详尽，情感焦虑，病情时轻时重，要求治疗心切。（二）强迫症：精神分裂症的初期可有强迫症样症状，如强迫观念和强迫动作，易误诊为强迫症，经详细询问病史及随访观察，可发现本病的强迫症状逐渐变得荒谬，精神分裂症特征性症状逐渐显现，缺乏强迫症应有的焦虑情绪，对治疗要求并不迫切。这些与强迫性神经症有别，后者症状较单一，对疾病的焦头烂额虑情绪显著人格保持完整，对治疗要求十分迫切。（三）躁郁症：精神分裂症的病程过程中，偶可出现躁狂状态或抑郁状态，发致鉴别困难，有时需通过治疗随访观察及预后恩恨才能区分。若伴有精神分裂症状时，则有助于诊断，但应排除分裂一情感性精神病之可能。（四）反应性精神病：有时精神分裂症在某种精神剌激后起病，以致被诊断为反应精神病，但后者是在强烈精神创伤后急剧起病，症状内容反