移动医疗之高血压与肾脏损伤.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,#,#,#,#,#,#,#,#,#,#,#,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,#,#,#,#,#,#,#,#,#,#,#,#,#,高血压与肾脏损伤,本文医学百事通志愿者医师提供,医学百事通移动医疗网址：,内 容,高血压概述,慢性肾脏病（,CKD,）概述,CKD,与高血压,CKD,患者的高血压监测与治疗,高血压概述,常见病、多发病,中国人每,5,个成人中有,1,人患高血压,全球超过,10,亿,，中国超过,2,亿,！,(,患病率,18.8%,）,发病率急剧上升，每年新增,1000,万,心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素,2010,年中国高血压防治指南,高血压流行病学调查,-,发病率,2010,年中国高血压防治指南,高血压调查（,China,）,血压分级,-JNC VII,Normal,120,and,160,or,100,BP Classification,SBP mmHg,DBP mmHg,U.S.Department of,Health and Human Services,National Institutes,of Health,National Heart,Lung,and Blood Institute,Stage 3 HT,180,or,110,动脉硬化,冠心病,心肌梗死,左心室肥厚,心力衰竭,高血压,肾 病,中风,视网膜出血,失明,高血压靶器官损害,主动脉瘤破裂高血压为渐进性,心血管综合征,，多种相关因素所致,不能仅据血压值的变化界定高血压,早期标志可以出现在血压持续升高以前,疾病发展过程与心脏和血管功能,/,结构异常密切相关，进而导致心,/,肾,/,脑,/,血管和其他器官损害，这些患者发病和死亡都较早,ASH,2005,高血压新定义,内 容,高血压概述,慢性肾脏病（,CKD,）概述,CKD,与高血压,CKD,患者的高血压监测与治疗,慢性肾脏病（,CKD,）定义,1.,肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）,3,个月，可有或无,GFR,下降，可表现为下面任意一条：,病理学检查异常,肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常,2.GFR60ml/min/1.73m,2,3,个月，有或无肾脏损伤证据,K/DOQI,，,2002,肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和,GFR,评估,提示早期发现、诊断和干预的重要性,在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类,在,GFR,分期的基础上增加白蛋白尿分期（,ACR300mg/g,）,CKD 3,期分为,2,个亚期（,GFR 30-44,及,45-59ml/min/1.73m,2,）,www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,白蛋白尿,(mg/g),300,GFR,分期,(mL/min/1.73m,2,),1,正常或增加,90,2,轻度,60-89,3a,轻,-,中度,45-59,3b,中,-,重度,30-44,4,重度,15-29,5,肾衰,15,2009 KDIGO,关于,CKD,定义分期系统的,重要变化,之一：,在,GRF,分期基础上增加,白蛋白尿分期,国家,调查人数,结果,美国,16800,肾脏病,11%,澳大利亚,11247,肾脏病,16%,挪威,65181,肾脏病,10.2%,新加坡,450000,肾脏病,11.1%,荷兰,40856,微量白蛋白尿,7%,日本,6980,肾脏病,13.7%,印度,25000,肾衰,1.39%,肾衰的危险因素,7.5%,中国北京,2353,肾脏病,9.4%,中国上海,2554,肾脏病,11.8%,CKD,的发病率,NDT,（,2009,）,24,：,2117-2123,瑞金医院肾脏内科,本流调特点：,有肾脏,B,超检查,3,个月后随访资料,CKD,知晓率,8.3%,上海长宁区江苏街道,CKD,流行病学研究（瑞金医院,2007,年）,上海长宁区江苏街道,CKD,流行病学研究（瑞金医院,2007,年）,CKD1-2.4%,CKD23.6%,CKD3-5.5%,CKD4-0.3%,CKD5-0.04%,CKD,患病率,11.8%,高血压合并肾功能下降,8.8%,（,119,例）,-,血压控制,140/90mmHg 45,例,130/80mmHg 17,例,-ACEI/ARB,应用仅,16,例,高血压合并白蛋白尿,9.7%,（,129,例）,-,血压控制,140/90mmHg 41,例,130/80mmHg 17,例,-ACEI/ARB,应用仅,14,例,上海长宁区江苏街道,CKD,流行病学研究（瑞金医院,2007,年）,Incidence of ESRD 2007,prevalence of ESRD 2007,全球,ESRD,发病率持续增长,1990 2010,全球维持性透析患者人数,1990,2000,2010,(,预计,),426,000,1,490,000,2,500,000,Lysaght MJ.J Am Soc Nephrol,2002 13:S37-40,透析费用迅速增长，给社会、家庭带来沉重负担！,十年累积患者透析费用,$,(billions),1200,600,0,1981-1990,1991-2000,2001-2010,800,1000,$,$,$,400,200,十年,累积,患者,透析,医疗,费用,（十亿）,预计,20012010,年间全球透析费用将达,1.1,万亿美元,Age-Related Incidence of,Hypertension-Associated ESRD,40,35,30,25,20,15,10,5,0,15-2425-3435-4445-5455-6465-7475,Whelton PK,KlF MJ,Hypertension 1989;13(suppl 1):19-27,Glomerulonephritis,Hypertension,Age(years),Incidence of ESRD(%),CKD,相关因素,易患因素,进展因素,并发症,糖尿病,高血压,老年,CKD,家族史,种族,其它：肾体积减少，药物，自身免疫性疾病，等,大量蛋白尿,高血压,血糖控制不良,吸烟,血脂异常,药物使用,CVD,贫血,骨病,Levey et al.,Ann Intern Med,.2003;139:137-147.,USRDS.1999 Annual Data Report.Available at:www.usrds.org.,不同病因导致,ESRD,的发病数及发病率,美国肾脏数据库，,2009,年度报告,CKD,诊治现状,发病率逐年增长,医疗水平提高，人均寿命延长,高血压,、糖尿病发病迅速增长,早期起病隐匿，就诊及治疗率低,终末期肾衰费用高昂,早发现，早诊断，早治疗,内 容,高血压概述,慢性肾脏病（,CKD,）概述,CKD,与高血压,CKD,患者的高血压监测与治疗,高血压和肾脏病互为因果,互为因果,相互反馈,高血压,肾脏病,高血压,并发症,上海长宁区江苏街道,CKD,流行病学研究（瑞金医院,2007,年）,上海,CKD,住院患者中高血压发生率（多中心）,高血压比例：,51.8%(936/1806,例,),随,CKD,进展发生率逐渐,瑞金医院肾脏科,瑞金医院心内科住院,CKD,患者,624,例,2007,年,6,月,2008,年,2,月,心内科住院,CKD,患者中高血压发生率,瑞金医院肾脏科,伴随疾病,CKD,患者,非,CKD,患者,例数,百分比（,%,）,例数,百分比（,%,）,P,值,高血压,460,73.72,391,61.00,0.001,高血脂,243,38.94,491,76.60,高血糖,341,54.65,325,50.70,高尿酸,163,26.12,125,19.50,0.001,贫血,347,55.61,264,41.19,0.001,高 血 压,肾单位进一步减少,激活肾局部,早,中,后,小,A,结构改变,肾血管阻力,(RVR),自身调节,自身代偿,肾血流量不变,(RBF),RBF,自身调节,减退、障碍,RVR,进一步,肾单位,缺血性变化,RAS,PGs,活化细胞生长因子,(TGF-b,PDGF,IL-1,等,),肾脏细胞成份改变,剩存肾单位,扩大,过度,修复,高血压肾损害,-,发病机理,小,A,收缩,ESRD,良性肾小动脉硬化,benign arteriolar nephrosclerosis,BANS,恶性肾小动脉硬化,Malignant arteriolar nephrosclerosis,MANS,肾实质性高血压,缺血性肾脏病,肾动脉狭窄,高血压肾损害,良性肾小动脉硬化,-,BANS,概 念,由良性高血压所致肾血管及肾实质疾病,组织学诊断,临床表现为高血压肾脏损害,发病率,欧美,ESRD,约,25,为,BANS,（仅次于,DN,）,我国逐年增加,临床表现,高血压史,10,15,年,肾小管浓缩功能改变,出现早，夜尿,高血压靶器官损害,高血压视网膜动脉硬化,心、脑血管病变,肾脏小动脉病变,高血压,5,10,年,入球小动脉壁 玻璃样变,小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚,肾实质病变,肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大,肾小管变性、萎缩代偿肥大,肾间质纤维化,病理表现,入球小动脉玻璃样变,200,小叶间动脉壁增厚，肾小球缺血性萎缩PASM,，,200,）,辅助检查,尿检异常,尿渗透压及比重,微量白蛋白尿,轻度蛋白尿,1g/24h,GFR,、,BUN,、,Scr,正常,微量白蛋白尿,显性蛋白尿,24h,尿,ALB,mg/d,300,UAE,ug/min,200,尿,ALB/Cr,mg/mmol,2.5,男,25,微量白蛋白尿（,MAU,）的定义,MAU,：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 ,K/DOQI,，,2002,微量白蛋白尿人群的潜在危险,心血管疾病,总死亡率,中风,肾脏疾病进展,其它,危险性,MAU,在,DM,、,HT,标志全身血管,内皮细胞,损伤,MAU,在,HT,中的发病率原发性高血压调查，,MAU,发生率,20-30%,最大组,11343,例高血压非,DM,患者,MAU,发生率,:,男性,32%,，女性,28%,J Hypertens,1996;14:180-4,AJKD,，,2004;44(1),：,25-34,美国，,1989-1997,年,n,5201,例,心血管健康研究（,CHS,）,良性肾小动脉硬化,benign arteriolar nephrosclerosis,BANS,恶性肾小动脉硬化,Malignant arteriolar nephrosclerosis,MANS,肾实质性高血压,缺血性肾脏病,肾动脉狭窄,高血压肾损害,恶性肾小动脉硬化MANS,概 念,恶性高血压,血压急剧升高，舒张压,130 mmHg,眼底呈,级,(,出血、渗出,),或,级,(,视神经乳头水肿,),伴一个或多个脏器衰竭,恶性肾小动脉性硬化,由恶性高血压导致肾血管及肾实质疾病,恶性高血压,约,1%-4%,多数发生于中、重度良性高血压基础,少数发生于正常血压者,MANS,约,63%-90%,恶性高血压为,MANS,MANS,发病率,恶性,IgA,肾炎,肾动脉狭窄,溶血尿毒症综合征,狼疮性肾炎,结节性多动脉炎,硬皮病,急性胆固醇栓塞,膜增生性肾小球肾炎,与内分泌疾病有关高血压,MANS,病因,肾脏小动脉病变,入球,A,至弓状,A,血管壁,纤维素样坏死,小叶间,A,、弓状,A,肌内膜增厚（,洋葱皮样,断面）,肾实质病变,肾小球节段性,纤维素样,坏死、小血栓及新月体形成,缺血性皱缩,肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化,MANS,病理表现,恶性高血压病，小叶间和入球小动脉，肾小球纤维素样坏死,（,Masson100,）,恶性高血压病，入球小动脉纤维素样坏死（,Masson400,）,恶性高血压病，小叶间动脉内膜葱皮样增厚（,PASM100,）,全身表现,BP,急剧升高，舒张压,130mmHg,眼底出血、渗出（,期）视神经乳头水肿（,期）,严重心、脑、肾损害,肾脏表现,蛋白尿（约,1/3,大量蛋白尿），肾病综合征,血尿（约,1/5,肉眼血尿）,肾功能进行性恶化、少尿性急性肾衰,MANS,临床表现,良性肾小动脉硬化,benign arteriolar nephrosclerosis,BANS,恶性肾小动脉硬化,Malignant arteriolar nephrosclerosis,MANS,肾实质性高血压,缺血性肾脏病,肾动脉狭窄,高血压肾损害,肾实质性高血压,发病率,5%,10%,继发性高血压,占首位,并发高血压,70%,80%,增生性,GN,、,DN,80%,90%CRF,临床特点,轻、中度高血压；少数为重度,易发展成恶性高血压（约为,2,倍）,眼底病变重,心血管并发症更易发生,心、脑并发症，对肾脏有严重危害,良性肾小动脉硬化,benign arteriolar nephrosclerosis,BANS,恶性肾小动脉硬化,Malignant arteriolar nephrosclerosis,MANS,肾实质性高血压,缺血性肾脏病,肾动脉狭窄,高血压肾损害,缺血性肾脏病,定 义,广义,肾动脉及各级分支病变、以肾实质组,织缺血为主肾脏疾病,狭义,肾动脉梗阻引起肾脏灌流,GFR,“,血管性肾脏疾病”,发病率,占继发性高血压病,3%,60,岁以上人群,ESRD,首要病因，约占,37%,病 因,大血管：肾动脉狭窄,中动脉：结节性多动脉炎,小动脉：良、恶性肾小动脉硬化,微血管：溶血尿毒症综合征,血栓性血小板减少性紫癜,急性胆固醇栓塞,硬皮病,系统性小血管炎,肾动脉狭窄,肾动脉及其各级分支病变所致高血压,占高血压总数,10%,病理生理改变,动脉纤维肌层病变 青年人,35%,动脉壁粥样硬化 老年人,60%,大动脉炎,先天性肾动脉异常,共同病变,肾动脉狭窄和肾脏缺血,临床表现,（提示线索）,AKI,：尤在,ACEI,和利尿剂治疗后,高血压：低血钾,+ACEI,治疗加重,+,单侧小肾脏,原高血压内科治疗基础上肾功能进行性恶化,50,岁不明原因肾功能恶化，伴难治性高血压,靶器官损害,(,眼底、心、肾、脑等,),部分有外伤病史,重要体征,肾动脉杂音,血压,舒张压增高型,收缩压增高型,恶性高血压型,检查提示单侧肾脏缩小,筛选,1,、常规快速法,IVP,（单侧肾动脉狭窄）,两侧肾脏大小不等，相差,2.0cm,，提示患肾缺血,缩小肾脏造影剂延迟显影,1,分钟,肾脏浓缩的造影剂阴影在,1520,分钟后,患肾造影剂延迟排泄,诊 断,主要依靠辅助检查,2,、选择性,Doppler,超声,血管,MRI,腹主动脉及肾动脉造影,PRA,外周静脉及分侧肾静脉比值测定,确诊,：,腹主动脉,-,肾动脉减数造影（,DSA,）,金标准,DSA,冠脉造影,+,双侧肾动脉造影,847,例,确诊冠状动脉狭窄,523,例,（术前高血压,2530%,）,合并肾动脉狭窄（,30%,）,18.5%(97/523),双侧狭窄,33,例,单侧狭窄,41,例,平均肾动脉狭窄,78%,我科与心血管科,2001.42002.3,冠状动脉造影,肾动脉造影,肾动脉狭窄,支架,术后再通,动脉粥样硬化已成为,肾动脉狭窄的主要病因,!,内 容,高血压概述,慢性肾脏病（,CKD,）概述,CKD,与高血压,CKD,患者的高血压监测与治疗,血压测量方式,诊所血压（,OBP,）,目前临床诊断高血压和分级的常用方法,动态血压（,ABPM,）,评估血压升高程度、短时变异、昼夜节律,与靶器官损害、预后关系密切,家庭自测血压（,HBP,）,生活常态下血压情况，评价长时血压变异，,诊所血压重要补充,中国高血压指南,2010,动态血压（,ABP,）,诊断“白大衣”高血压和隐蔽性高血压,了解血压昼夜节律，识别严重高血压,预报靶器官损害,中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾损害,选择及评价抗高血压药物疗效,CKD,患者血压特点,睡眠相关性高血压,非勺型血压发生率高（,67%,）,GFR,较低者非勺型血压发生率更高,肾移植患者，可见反勺型血压,夜间血压升高型,(riser/non-dipper),Morning,hypertension,Surge,type,135/85,120/75,Normal pattern,Time,Sleep,(mmHg),Blood pressure,Going go bed,wakeup,Kario K et al.Am J Hypertens,，2005;18:149-151,最新指南趋势：重视血压变异性（,BPV,）,NICE,指南指出：,血压波动的患者,比持续性高血压患者,卒中风险更高,临床指南都应考虑高血压治疗中的阵发性高血压、血压残余变异性以及不同类降压药物在血压变异性方面的作用差别,血压变异,(BPV),定义,J Cardiovase Pharmacol,，,1990,，,16(Suppl 6),：,sl.,Cardiovasc Pharmacol,，,2000,，,35(suppl4):15-19.,血压变异性,(blood pressure variability,，,BPV),指一定时间内血压波动的程度,血压变异性通常用特定时间段测量的血压读数的标准差,SD,或变异系数,CV(,标准差,/,平均值,),来表示,血压变异的分类,热议血压变异,王继光，中国医学论坛报,2010.,短时变异：分钟：同次随诊间变异（,Within Visit,）,小时：,24HABPM,长时变异：天：家庭自测血压,周：随诊间变异（,Visit-to-Visit),短程,BPV,是心血管事件危险因素,1.Hisashi Kai,.et al.,Circ J 2009;73:2198 2203,老年高血压患者中，短时血压变异性参数,CV(,变异系数,),高者,心梗或卒中发生率显著高于,CV,低者,2,2.Eto M,et al.Hypertens Res 2005;28:1 7.,0,20,40,60,80,100,0,10,20,30,40,50,60,P,0.05,Low CV,High CV,时间,(,月,),未发生心血管事件比率,(%),黑人,LVH,与长时,BPV,密切相关独立于血压水平,长期,BP,变异是成年后左心室质量,(LVM,）的预测因素,Wei Chen,Litao Ruan,Sathanur R.Srinivasan et al.J.Am.Coll.Cardiol.2010;55;A49.E467,多变量回归分析,相关系数,P,值,SBP,变异性,0.66,0.001,DBP,变异性,0.81,0.001,标准化回归系数,血压变异性,长时血压水平,SBP,0.23,0.11,DBP,0.22,0.06,UK-TIA,研究显示,:,卒中事件风险随,BPV,增大而增大,Peter M Rothwell,et al.Lancet 2010;375:895905,2435,例近期,TIA,或缺血性卒中的患者,1,1,2,卒中事件风险比,(95%CI),1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,0,3,4,5,6,7,血压变异性十分位,瑞金医院肾脏科资料,CKD,中，非勺型血压比例随肾功能下降明显升高,肾功能与血压,eGFR,（,ml/min,）,mmHg,*,*,*,*,瑞金医院肾脏科资料,v,24hSSD,24hDSD,dSSD,dDSD,nSSD,nDSD,CKD1,133.5,10.42.3,12.23.5,9.92.4,9.93,8.22.2,CKD2,13.33.8,10.11.9,12.64.1,9.62.2,10.84.1,8.52.7,CKD3,13.73.3,10.12.5,12.93.5,9.52.7,11.23.5*,8.82.6,CKD4,14.65.1*,9.42.7,13.94.5*,9.23,11.43.9*,7.72.6,CKD5,13.84.7*,9.42.5,13.64.9*,9.22.8,11.24.1*,8.12.8,单元格单位：,mmHg,*,表示与,CKD1,期的差异有统计学意义（,P0.05,）,CKD4,、,5,期患者的,BPV,参数（,24hSSD,dSSD,nSSD,）相比早期患者明显升高,瑞金医院肾脏科资料,CKD,中左室肥厚者,BPV,参数（,24hSSD,、,dSSD,）明显升高,瑞金医院肾脏科资料,生活方式干预：如低盐低脂饮食，适当的运动,使用长效降压药,能,稳定血压,的降压药物是降压、纠正血压异常变异的推荐方法,不同个体理应根据其独特的,BPV,模式和,BPV,曲线，选择个体化的降压治疗策略,血压变异的研究进展,专家观点：降低血压变异的治疗,使用能够有效控制血压的药物，实现降压达标,使用能够有效控制,24,小时血压的药物，平稳控制患者血压,(,包括晨峰血压,),使用能够长期坚持服用的药物，实现长期、平稳控制血压,使用作用于血管的降压药物，在降低血压的同时，改善动脉功能,热议血压变异,血压在变化,专家观点：降低血压变异的治疗,CKD,治疗目标,降低血压,减少蛋白尿,延缓肾功能进展,减少心血管并发症,蛋白尿、高血压是肾脏病患者重要的预后指标,降压对血压和肾功能影响,Parving et al,Lancet 1983,肾小球滤过率,ml/min/1.73m,2,-24-18-12-60612182430,1250,750,250,平均动脉压,mm Hg,100,95,85,75,65,125,115,10595,蛋白尿,m,g/min,月,治疗开始,血压控制程度与,GFR,下降程度的关系,130/80mmHg,BP,控制,CKD,降压治疗靶目标,JNC VII,、,K/DOQI,推荐,2009,年,ESH,指南,目标血压值,130-139/80-85mmHg,心血管风险评估是制定降压策略的基础,无,DM,或,CVD,者正常,BP,高值,130-139/85-89mmHg,，不建议药物治疗,无充分证据支持将心脑血管风险极高危或,DM,者,SBP,降至,130,以下，依具体情况适度降压,联合用药：,ACEI/ARB,+CCB,，,利尿剂,+ACEI/ARB/CCB,重视,夜间高血压的监测与治疗,夜间,BP,及,BP,节律紊乱是,MAU,的重要危险因素,BP,正常,CKD,患者，应进行动态,BP,评估，早期发现夜间高血压及血压节律的紊乱,BP,控制情况的评估应包括动态,BP,夜间高血压患者，通过夜间给药更好地控制,BP,CKD,患者高血压治疗策略,CKD,患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测,对,DN,和伴蛋白尿的非,DN,患者，,ACEI/ARB,为首选药物,除血压外，还应,监测尿蛋白,来评估降压药的疗效,GFR,患者应加强监测并进行评估,NKF,K/DOQI,，,2004,药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,钙通道阻滞剂（,CCB,）,或,-,受体阻滞剂,其它：利尿剂、中枢性降压药,ACEI/ARB,有效控制蛋白尿,降蛋白尿治疗的靶目标,使尿蛋白排泄量减少基础值的,50%,以上,或,24h,尿蛋白定量,0.3g,ARB,类药物用于降蛋白尿的使用剂量,通常可用到其常规降压剂量的,2,倍,降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现低血压,可从小剂量开始逐渐增加到患者可耐受的剂量,ACEI/ARB,有效延缓肾脏病进展,可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展,能阻断肾脏局部,RAS,活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善预后,在,CKD,的不同阶段都能发挥其肾保护作用,适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量,严密监测血压、肾功能和血钾的原则,ACEI/ARB,使用注意事项,脱水患者禁用,孕妇禁用,与促红细胞生成素合用，可影响其疗效,与,NSAIDs,合用时，可影响,ACEI,降压疗效，,并致,SCr,异常升高,使用中注意测量立卧位血压,ACEI/ARB,使用后,GFR,急剧下降时需考虑的可能原因,药物性损害：,血液动力学效应（,ACEI,，,ARB,等）,过敏反应,肾毒性作用,快速进展的肾脏病：,肾小球肾炎,系统性血管炎,多发性骨髓瘤,肾灌注减少（肾前性）,：,低血压 细胞外液减少,心衰 肝脏疾病,泌尿道梗阻：,尿路结石 盆腔肿瘤,前列腺增生 后腹膜纤维化,肾动脉疾病,高血压危象,K/DOQI,，,2004,收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件,Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,CCB,联合方案更多获益,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,主要终点：心血管发病率与死亡率,时间,(,月,),累积事件发生率,HR(95%CI):0.80(0.72,0.90),ACEI/,氢氯噻嗪,(n=5762),ACEI/,氨氯地平,(n=5744),679,552,P0.001,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,12,18,24,30,36,42,危险降低,20,%,2008,患者数,氨氯地平,/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447,氢氯噻嗪,/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,众多证明,ACEI/ARB,优于对照组的试验中，,CCB,在其中起了重要作用,CCB+ACEI/ARB,的联合方案为高血压患者减少心血管事件提供了联合治疗的更佳选择,CCB,是,ACEI,和,ARB,的常用配伍药物,Juliana CN,et al.Diabetes Care.2004;27:874-9.N Engl J Med.2000;342:145-53.,小 结,高血压发病率急剧上升，已成为,ESRD,主要原因之一,CKD,发病率逐年增长，高血压为重要临床表现和预后指标,高血压肾损害包括,BANS,、,MANS,、肾实质性高血压及肾动脉狭窄等引起的缺血性肾脏病,重视血压监测，重视血压变异性（,BPV,）,降压并非唯一治疗目标，还包括减少心血管并发症和肾脏保护（减少蛋白尿，延缓肾衰）,上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海交通大学医学院附属,瑞金医院肾脏科,谢谢！,