循证治疗专题知识讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,循证治疗专题知识讲座,循证治疗专题知识讲座,第1页,主要内容,治疗性研究证据评价主要性,治疗性研究证据分级,治疗性研究证据评价和应用,循证治疗专题知识讲座,第2页,主要性,医学研究最终目标是：使患者得到最好防治效果,提升临床治疗水平，需要新防治办法，它是医疗卫生事业中需要处理主要问题之一。,治疗学临床医学中最活跃个别，科研论文中占半数。,循证治疗专题知识讲座,第3页,主要性,治疗性研究复杂性,种属间存在差异,理化试验、动物试验结果未必能在人体上,重复。经过药理、毒理、动物试验后，还必,须按严格程序进行临床,期试验。,个体间存在差异,一样疾病，一样治疗方法，不一样患者疗,效不一样。,循证治疗专题知识讲座,第4页,主要性,自体间存在差异,不一样个体，可因年纪、健康情况、情绪、气候等,不一样，对疾病抵抗力、耐受力和对治疗敏感,性不一样。,疾病本身复杂性,一因多病，多因一病,除遗传、生物原因外，环境原因、社会心理因,素对疾病都有影响。,干预办法多重作用,治疗办法对机体作用不是单一，有有,益，有无益，有有害。,循证治疗专题知识讲座,第5页,主要性,所以，一项防治办法是否有效、无害，必须经过科学评价,防治性研究,Treatment should be given,：,not because they ought to work,，,but because they do work.,循证治疗专题知识讲座,第6页,例,1,：,构想,脑卒中颈内动脉阻断段远端区域脑梗死,构想：病变段血管作旁路手术,改进病变区血供,能够减轻患者症状。,技术是可行,将颞浅动脉与颈内动脉远端作吻合。,依据生理学知识，这一治疗价值似乎是十分显著。,既往成功例子：,冠状动脉旁路手术,临床上取得成功而被广泛应用。,循证治疗专题知识讲座,第7页,实际上,颈外动脉、颈内动脉（,EC/IC,）旁路手术研究组,颞动脉旁路手术随机对照试验,EC/IC By pass study group.N Eng J,Med,1985,3131191,方法：将脑缺血和颈内动脉阻塞患者随机分配至手术组和药品治疗组。手术成功率很高，手术结束后,96%,吻合通路通畅。,结果：两组患者,5,年后病死率和脑卒中发生率相同，但接收手术治疗者死亡发生更早。,循证治疗专题知识讲座,第8页,例,2,研究发觉：,急性心肌梗死病人存活出院后，有频发室性期前收缩者预后比无频发室性期前收缩者差（即心脏病再次发作和死亡危险更大）,构想：,用抗心律失常药品控制前者室性期前收缩能改进其预后。,循证治疗专题知识讲座,第9页,随机对照临床试验得到了未曾预料结果,（,ED Stein AE,et al.J Am Coll Cardiol,1991,18:14,）：,结果：,心肌梗死后又频发室性前期收缩病人服用抗心律失常药氟卡尼、恩卡尼（,Ic,类）和莫雷西嗪（,Ib,类）即使成功地控制了室性前期收缩，但病死率显然高于抚慰剂对照组。,原定,2,年，结果治疗,10,个月后提前中止。,原因之一：抗心律失常药品使患者心率失常得到了控制，但它们对心脏其它有害作用却更大,心梗治疗指南：,对,AMI,后频发室早采取亲密观察，短期用利多卡因（,24,小时）。,循证治疗专题知识讲座,第10页,提醒说明,依据已知疾病发病机制提出治疗构想能够很有道理，但在病人身上进行严格检验却会显示无效或效果相反。,循证医学证据,-,治疗性结果,非常主要,循证治疗专题知识讲座,第11页,主要内容,治疗性研究证据评价主要性,治疗性研究证据分级,治疗性研究证据评价和应用,循证治疗专题知识讲座,第12页,治疗性研究证据分级,A,级：随机对照试验系统评价或,Meta-,分析,单个,RCT,B,级：依据多个高质量队列研究或病例,-,对照研,究所进行系统评价单个高质量队列研,究、病例,-,对照研究,C,级：大样本病例报道质量较差队列研究、,病例,-,对照研究,D,级：缺乏明确标准或者基于生理、基础研究结果,教授意见,循证治疗专题知识讲座,第13页,主要内容,治疗性研究证据评价主要性,治疗性研究证据分级,治疗性研究证据评价和应用,循证治疗专题知识讲座,第14页,Case,A 75-year-old man,discharged from hospital 2 weeks previously.,He underwent a carotid endarterectomy(,颈动脉内膜切除术,)after suffering a transient ischemic attact(TIA),Diagnosed with significant carotid stenosis(,颈动脉狭窄,).,Discharge medications included metoprolol(,美多心安,)50 mg,、,bid,aspirin 100 mg daily.,Today,from the internet describing the benefits of statins for stroke prevention and he wonders what this medication is and if he should take it.,His TC was 5mmol/l,HDL-cholesterol was 2.0mmol/l,and LDL-cholesterol was 2 mmol/l.,His examination was unremarkable.,循证治疗专题知识讲座,第15页,循证治疗专题知识讲座,第16页,question,What type of question,？,Question of,patients,：,with history of TIA,carotid,endarterectomy,hypertension,and,normal lipid profile,Intervention:placebo,Outcome:decrease risk of stroke?,循证治疗专题知识讲座,第17页,循证治疗专题知识讲座,第18页,Search,Key word:carotid,endarterectomy,hypertension,statins,prevent stroke,Database:,Clinical evidence,：,Cochrane Library,：,Medline,：,循证治疗专题知识讲座,第19页,Search outcome:,Clinical evidence,：,NO,Cochrane Library,：,NO,Medline,：,From ACP journal club online:,MRC/BHF.Heart Protection Study.Lancet ;360:7-22,MRC:,Medical Research Council,医学研究委员会,BHF,：,B,ritish heart foundation,英国心脏基金会,循证治疗专题知识讲座,第20页,评价证据（,ctitical appraisal,）基础内容,证据真实性,（,validity,）,证据主要性,（,important,）,证据实用性,（,application,）,循证治疗专题知识讲座,第21页,证据真实性评价,循证治疗专题知识讲座,第22页,真实性,循证治疗专题知识讲座,第23页,1,、,Was the assignment of patients to treatment randomized?,difference between observational studies and randomized trials,observational studies patients and/or physicians determine receives the treatment,病情轻重、病程长短等原因。,夸大,:,无效误认为有效，造成假阳性结论；,减弱,:,有效认为无效，甚至有害，造成假阴性结论。,随机分配,组间已知、可测量影响结果原因到达平衡，,未知、不可测量影响结果原因到达组间平衡。,循证治疗专题知识讲座,第24页,Randomization:be proud of,youll find it in the abstract(or the title!).,Suggest:,No randomized:stop reading it.,(abstract),Only if you cant find any,randomized trials:go back to it.,循证治疗专题知识讲座,第25页,本研究实际情况：,In the MRC trial,The title states that it is a randomized trial,Method,：,a quick scan of the methods(in,another article for complete details).,Randomisation by telephone call to oxford,coordinating centre:0800-,585323(Freefone)or 01865-240972,循证治疗专题知识讲座,第26页,2,、,Was the randomization concealed?,Concealed:,分配病人入组者（医生、研究者）事先不知道随即表内容：不知道下一位入选病人将接收何种治疗。,Suhulz,等研究：未隐藏分配方案或隐藏不完全研究高估治疗效果,30-40%,循证治疗专题知识讲座,第27页,随机表隐匿,充分隐藏方法：,中心随机,药房随机,事先统一编号一样容器,现场随机（计算机随机）,连续编号，密封，不透明信封,其它远离病人入组地点一些随机方法来,判断，确保产生随机方案者不论理随机方案,不充分隐藏,交替、病历号、住院号、生日、日期,任何分配前是可知：如打开随机号,循证治疗专题知识讲座,第28页,3,、,Were the groups similar at the start of the trial?,影响结果原因组间是否一致,不一致：基线调整,循证治疗专题知识讲座,第29页,本研究实际情况：,In the study,：,no significant differences,循证治疗专题知识讲座,第30页,4,、,Was follow-up of patients sufficiently long and complete?,理想：全部试验对象应完成全部治疗，并进,行结果分析,每个病人都影响研究最终止论。,比如：病人接收某种试验治疗因为副作用,而失访，不包含这个别病人结果分析，,造成过高估价治疗效果。,循证治疗专题知识讲座,第31页,实际：随访全部纳入病人极难，尤其是需,要长久观察研究。,许多客观和主观原因，研究对象会出,现退出、不依从、失访等情况,通常：失访,3.5mmol/l,循证治疗专题知识讲座,第68页,可行性：,实施技术水平,监测、管理水平,经济负担,病人意愿,循证治疗专题知识讲座,第69页,咱们病人应用该办法好处和可能危险。,NNT=72,依据咱们病人实际预计咱们病人,NNT,假如认为咱们病人不治疗预计是研究,病人,3,倍，则,NNT/ft=72/3=24.,NNH=5000,依据咱们病人治疗风险预计,NNH,假如认为咱们病人治疗风险是研究病人,1/3,倍，则,NNT/fh=5000/0.33=15152,循证治疗专题知识讲座,第70页,4,、,What are our patients values and expectations for both the outcome we are trying to prevent and the treatment we are offering?,结合病人期望、喜好，病人决定治疗。,转换为病人了解信息，为最终选择治疗提供帮助,决议分析（,clinical decision,analysis,CAD,）（费时）,利弊比（,likelihood of being helped,vs.harmed,LHH,）,LHH=(1/NNT):(1/NNH),循证治疗专题知识讲座,第71页,LHH=,（,1/NNT,）：（,1/NNH,）,LHH=1/72,：,1/5000=70,LHH=(1/72)*3:,（,1/5000)*0.33=631,LHH=(1/72)*0.33:,（,1/5000)*3=8,个体？,循证治疗专题知识讲座,第72页,循证治疗专题知识讲座,第73页,假如不能,个体病人危险系数,病人不能确定“,severity”,需作敏感性试验,增加其它原因，看结果是否改变,循证治疗专题知识讲座,第74页,