医疗质量督查表(外科室).doc

医疗质量督查表（外科系统用表）
科室： 督查人员： 督查时间：
检查项目
检查要点
检查办法
扣分办法（每项缺陷扣1份）
得分
1、核心制度★
1、科室学习资料文件盒有无16项核心制度学习内容（每半年一次）
2、科室对在岗人员制度执行情况的考核资料
3、抽查在岗人员制度知晓率
1、学习记录：有□，无□，不完整□
2、对本科室医务人员进行核心制度考核底档（如试卷）：有□，无□
3、抽查人数（ ），知晓人数（ ），知晓程度 （要求100%）
2

2、落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况《死亡病例讨论记录》、《危急重症、疑难患者讨论记录》《三级查房》《交接班记录》
1、落实情况
2、科室持续改进及分析总结
1、查看科室记录
1）、各记录书写规范、及时：
《死亡病例讨论记录》是□，否□，不完整□（每个死亡病历讨论）
《交接班记录本》是□，否□，不完整□
《危急重症、疑难患者讨论》是□，否□，不完整□
2）、总结意见详细，且有相应处理：
《死亡病例讨论记录》是□，否□，
《危急重症、疑难患者讨论》是□，否□
2、 分析、总结记录：有□，无□，不完整□

3

3、首诊负责制
1、抽查“首诊负责制”知晓情况
1、抽查科室在岗人员（ ）人，知晓“首诊负责制”（ ）人，知晓率（ ）%
3

4、三级医师查房制度★
1、病程记录
1、抽查在架病历5份，病程记录符合三级医师查房制度：是□，否□（ ）份

3

5、危急值报告制度的执行情况★
1、检查科室危急值登记表记录情况
2、反馈、签字等时限性、准确性
1、抽查危急值登记表，登记及时、准确，无漏报：是□，否□（ ）次
2、抽取3份危急值，查看是否有相应处理并记录于病历中：是□，否□，其他
3

6、具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估，且有相应评估管理制度、操作规范与程序，每位住院患者均由适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准，并有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈
1、抽查在架病历5份，评估人员是否具有法定资质
2、科室落实诊疗计划情况
3、科室相关培训、督查、整改记录
1、有资质：是□，否□（ ）份
2、抽查在架病历5份（首选危重病人），有无入院病情评估；有□，无□（ ）份；病情评估的结果及调整的诊疗方案记录在病历中：是□，否□。
3、查看有无此项培训资料及督察、整改记录；有□，无□，不完整□
4、抽取申请他科汇总病历3份，查看申请单是否合格，会诊意见是否记录及时、具体、可行。是□，否□（ ）份。

3

7、转诊或转科流程规范，有病情和病历资料交接制度并落实。保障诊疗连续性
1、 现场抽查科室在岗人员转科制度知晓率
2、 抽查转科病历（查转科登记本），是否填写转科知情同意书
1，抽查人数2人，知晓（ ）人，知晓率
2、抽查转科病历2份，核对转科登记本，符合（ ）份，不符合（ ）份；缺记录（ ）份；无转科知情同意书（ ）份。
3

8、患者合法权益保护制度、医患沟通制度、患者知情同意告知制度落实情况（入院谈话，对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等是否履行书面知情同意。）
1、相关人员知情同意制度知晓率
2、各种谈话告知签字是否完善
1、抽查2人，知晓（ ）人，知晓率
2、抽查在架病历10份（首选危重病人），符合标准（ ）份，不符合（ ）份；缺入院谈话（ ）份；缺有创操作或输血知情同意书（ ）份；缺药品、耗材知情同意书（ ）份；其他 （ ）份
3

9、保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰情况
医护人员知晓情况
抽查2人，知晓（ ）人，知晓率
3

10、根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果、分析记录在病历中
1、检查结果病历中回报，并有相关处理
2、大型检查（彩超、CT、MRI、介入检查等）是否合理及检查阳性率
1、抽查在架病历5份，检查结果未回报（ ）份
2、抽查在架病历5份，过度检查（ ）份，阳性率：CT（ ）%，彩超（ ）%，MRI（ ）%，介入检查（ ）%
3

11、对住院时间超过30天患者进行管理与评价有明确规定、评价分析记录、主管部门监管、定期检查。《住院超过30天患者评价分析记录》
1、记录落实情况
2、科室分析、改进方案
1、检查每月住院时间超过30天病历（ ）份，科主任每周查房至少2次：
1）、是否漏报：是□（ ）份，否□
2）、过度诊疗：有□（ ）份，无□
2科室分析评价：有□（ ）份，无□，不完整□
3

12、院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录规范性，会诊意见落实。《会诊记录表》★
1、检查院内科间会诊记录情况
2、检查《会诊记录本》情况
3、会诊医师资质、时限，现场抽查模拟急会诊，考察总住院医师资质、时限
1、检查院内科间会诊病历5份，登记是否完整是□，否□（ ）份
1）、缺申请人签字：是□（ ）份，否□
2）、缺会诊者签字：是□（ ）份，否□
3）、会诊意见是否及时记录：是□，否□（ ）份；是否及时落实：是□，否□（ ）份
2、抽查急会诊时限：10分钟内（ ）人，超过时间（ ）人
3

13、由科主任、护士长与具备资质的人组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录，《医疗质量与安全管理记录本》，医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价★
1、工作计划、制度、工作职责履行情况
2、落实情况
3、科室是否进行质量与安全培训与教育
4、科室有无质量与安全指标的统计、分析、总结
5、科室有无自我评价
1、质量与安全管理小组
1）、质量与安全管理小组人员组成，年度工作计划、科室质量与安全工作制度；
2、查看记录：
1）、每月专项医疗质量与安全工作记录
2）、每月进行自查并记录：
3）、每季度质量持续改进记录
3、查看培训资料盒，有无培训内容及记录
4、科室定期进行总结、分析；
5、定期对科室质量与安全进行自我评价，并做好总结记录；有□，无□，不完整□

3

14、加强住院诊疗活动质量管理，对存在问题及时反馈
1、卫生行政部门保障医疗质量与安全的相关规定
1、抽查本科室医务人员2名，知晓“医疗质量与安全相关规定”（ ）人，知晓率
2、调查2名科室医务人员对持续改进医疗质量的意见建议（意见建议请于结果记录栏详细记录）
3

15、“患者安全目标”落实情况
1、实施“患者安全目标”的工作方案、考核方法、培训考核记录
2、抽查在岗人员相关内容知晓率
1、科室相关工作方案及考核办法：有□，无□
2、对科室人员进行培训、考核记录：有□，无□
3、抽查在岗人员2人，知晓“患者安全目标”的落实情况（ ）人，知晓率：
3

16、对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
抽查相关人员操作资质，实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
1、 抽查科室行手术、麻醉、介入等高风险技术操作病历5例，相关人员资质、操作前告知、操作记录符合规定，符合□，不符合（ ）例
2、 抽查5份手术运行病历，了解制度的执行情况：手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
6

17、邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其患者在接受介入或手术等有创诊疗前
抽查住院人员知晓情况
抽查接受介入或手术等有创操作患者3人，主动参与医疗安全管理：知情同意、自主选择手术方式并接受相关宣教（ ）人，占（ ）%
3

18、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术诊疗计划或方案
督查病历，重点检查有无术前讨论，且针对不同患者制定不同的手术方案，明确提出可能并发症及预防措施
抽查5份手术运行病历，检查术前讨论中能根据不同患者提出不同的手术方案及手术风险，避免千遍一律。
3

19、围手术期管理
访谈急诊手术的现住院患者，了解其就诊过程与相关制度是否相符（重点是术前讨论手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实）。

随机抽查科室急诊手术患者（ ）人，其就诊过程与相关制度是否相符（ ）人。
1、术前：（1）术前讨论的要求（时间、内容、人员）；（2）科主任审签手术通知单，并于手术前1日12时前送达手术室；（3）手术医师在预定手术正式开始前30分钟进入手术室；(4)签署《手术知情同意书》，由主刀、一组谈话（3、4类手术必须主刀签字），签字（手术同意书中涉及的内容是否完整，包括术前诊断、可能出现并发症、手术替代方案等）；（5）查看手术部位标识；（6）术前小结完整情况；（7）手术安全喝茶到位.
2、术中：改变手术计划是否医患沟通
3、术后：（1）手术记录按时完成，主刀及时签审；（2）非计划再次手术及时上报；（3）手术后病理检查申请单及时填写；（4）术后主刀医生查房情况记录。
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20、术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标检测结果记录在病历中并制定医疗计划
督查病历
抽查2份术后病历；1、手术医嘱由手术医师开具。
2、术后患者的生命指标检测结果记录在病历中并制定医疗计划。
3

21、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，查看《医疗质量与安全记录》
1、重点手术例数、死亡例数、再手术率、平均住院日的统计。
2、手术后并发症发病率统计。
3、术后感染例数统计及分析。
4、总结、分析、改进记录。
1、重点手术例数、死亡例数、再手术率、平均住院日的统计。
2、手术后并发症发病率统计。
3、手术后感染例数统计及分析。
4、根据统计数据定期进行总结、分析，并提出改进措施。
4

22、手术后并发症的风险评估和预防措施到位
1、询问术后并发症表现及预防处理方法（知晓率）
2、抽查手术病历，核查相关风险评估及预防
1、抽查医护人员2人，测试科室2种常见术后并发症的表现及预防处理方法，熟练掌握（ ）人，知晓率：
2、科室进行培训的资料。有□，无□
3、抽查骨科、骨一科重大手术术后病历各2份，进行相关并发症风险评估及预防（深静脉栓塞、肺栓塞风险评估表）（ ）份，占（ ）%
3

23、非计划再次手术的分析、记录情况。《非计划再次手术登记本》◆
1、抽查病历
2、落实情况
3、科室持续改进
4、培训资料
1、抽查非计划再次手术病历2份，科主任每周查房不少于2次。
2、查看：1）、漏报（ ）例，2）、再次手术原因分析、整改、总结：有□，无□（ ）例，
3、科内人员培训资料。有□，无□
3

24、手术分级管理制度
1、知晓率
2、抽查手术主刀医师是否存在越级手术。
1、抽查科内人员1人，知晓“手术分级管理制度”，是□，否□，知晓率（ ）。
2、抽查5份外科手术病历，核查主刀医师有无越级手术：有□，无□。
3

25、手术安全核查制度
1、三方核查是否落实
2、核查单是否签字
3、手术风险评估制度与流程的执行情况（病历）
1、抽查科室手术病历5份：
1）、核查三方核查落实情况，核查单签字，有□，无□（ ）份。2）、核查手术风险评估制度落实情况《手术风险评估表》，有□，无□（ ）份。
3

26、重大手术审批报告制度
1、有需审批报告的手术目录
2、相关科室人员知晓情况
1、科室有审批报告手术目录：有□，无□。
2、抽查科内在岗人员2人，知晓“重大手术审批报告制度”（ ）人，知晓率（ ）%
3、科内人员培训资料：有□，无□。
3

27、

扣分说明：

科室整改措施：

整改效果追踪：