同条件试块留置方案.doc

伍家岗区金龙景苑二期城市棚户区
改造工程

试
块
留
置
计
划

编制 ：

审核：

审批：

湖北全洲扬子江建设工程有限公司
二0一六年十二月

目 录
1 编制意义及编制依据 2
1.1 编制意义 2
1.2 编制依据 2
2 工程概况 2
2.1 工程总体简介 2
2.2 混凝土结构概况 3
3 混凝土同条件养护试块留置计划 3
4 混凝土同条件养护试块制作、养护及送检 4
4.1 材料与工具投入计划 5
4.2 试块取样要求 5
4.3 试块制作 6
4.4 试块养护 6
4.5 同条件养护试块送检 7
5 质量保证措施 7
5.1 组织措施 7
5.2 技术保证措施 8
5.3 第三方见证取样和见证送样 8

1 编制意义及编制依据
1.1 编制意义
为真实反映本工程结构实体混凝土的强度、指导模板及其支架的拆除工作，特编制此方案。方案包含混凝土试块的留置计划，控制混凝土同条件养护试块留置工作井然有序的进行。
1.2 编制依据
1、《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2015）；
2、《混凝土结构规范》（GB50010-2010）；
3、《建筑工程施工及验收规范》（ GB 50300-2013）；
4、《建筑工程质量标准》（ GB 50300-2013）；
5、《建筑工程施工质量验收统一标准》（ GB 50300-2013）；
6、《普通混凝土力学性能试验方法标准》（GB/T50081-2016）；
7、《砼强度检验评定标准》（ GB 50107-2010）；
8、 伍家岗区金龙景苑二期城市棚户区改造工程施工图纸；

9、 相关法律、法规。
2 工程概况
（1）、工程简介：
工程名称：伍家岗区金龙景苑二期城市棚户区改造工程
建设单位：宜昌市伍家区合益村村民委员会
设计单位：宜昌三峡广博建筑设计有限公司
勘察单位：湖北省地质勘察基础工程公司
监理单位：湖北华茂建设监理有限责任公司
（2）、地理位置：
本工程位于宜昌市伍家区金龙路，于宜昌市宝塔河小学对面。
（3）、工程简述：
该工程是商业化住宅，由A栋、B栋、C栋、D1栋、D2栋、D3栋、D4栋、E1栋、E2栋、F菜市场、G活动中心组成。A栋建筑面积19756.13m2,建筑总高度66.3米，地上22层，地下2层；B栋建筑面积16543.24m2,建筑总高度78米，地上26层，局部地下3层；C栋建筑面积18602.20m2,建筑总高度84米，地上28层，局部地下3层；D1-D4每栋建筑面积14656.55m2,建筑总高度96.3米，地上32层；E1栋建筑面积11621.51m2,建筑总高度24.4米，地上7层，地下2层；E2栋建筑面积3203.5m2,建筑总高度24.7米，地上7层；F栋建筑面积4989.38m2,建筑总高度16.9米，地上4层，地下1层；G栋建筑面积3073.62m2,建筑总高度15.9米，地上3层。基础形式：钢筋混凝土嵌岩基础。主体结构形式：钢筋混凝土框架剪力墙结构。

3 混凝土同条件养护试块留置计划
3.1 每层梁板结构的混凝土、或每一施工段（划分施工段时）梁、板结构的混凝土、或在同一结构部分每浇筑一次混凝土但不大于100m3的同材料、同配比、同强度的混凝土，应根据需要留设同条件养护试块。
3.2 留置组数根据以下用途确定：
①用于检测等效混凝土强度；
②用于检测拆模时的混凝土强度；
③用于检测预应力张拉时的混凝土强度；
每种功能的试块不少于1组。
3.3 同条件养护试块应放置在钢筋笼子中，间距100mm，挂于所代表的混凝土母体结构处，与母体结构同条件养护。
4 混凝土同条件养护试块制作、养护及送检
4.1 材料与工具投入计划
1、150×150×150标准塑料试模10组共30个；
2、插捣棒3柄；
3、铁抹子3把；
4、尖铲3把；
5、润滑油或脱模剂5kg；
6、温度计3支；
7、接料桶3个；
8、宽大木板3块；
4.2 试块取样要求
1、对涉及混凝土结构安全的重要部位，应制作、养护、检测混凝土同条件养护试件。同条件养护试件的留置组数，应符合下列要求：
1）同条件养护试件所对应的结构构件或结构部位，结合、资中县建设工程质量、安全监督管理站要求，应由监理单位、施工单位等各方共同选定；
2）对混凝土结构工程中的各混凝土强度等级，均应留置同条件养护试件；
3）同一强度等级的同条件养护试件，其留置数量应根据混凝土工程量和重要性确定，不宜少于10组，且不应少于3组；
4）同条件养护试件拆模后，应放置在靠近相应结构构件或结构部位的适当位置，并应采取同样的养护方法。
2、从事混凝土取样、试件制作和试验的工作人员应经过岗位培训。
3、预拌混凝土强度试件的制作应在混凝土到达工地40min内完成；每个试样应随机地从一运输车中抽取；混凝土试样应在卸料过程中卸料量的1/4~3/4之间采取。每个试样量应满足混凝土质量检验项目所需用量的1.5倍，且不宜少于0.02m3。
4、试件尺寸
所有同条件养护抗压试件均采用100×100×100标准尺寸。
5、试模应符合下表的规定。应定期对试模进行自检，自检周期宜为三个月。

部 件 名 称
技 术 指 标
试模内表面
光滑平整，不得有砂眼、裂纹及划痕
试模内表面粗糙度
不得大于3.2μm
试模内表面平整度
100mm不大于0.4mm
4.3 试块制作
1、在制作试件前应检查试模尺寸并符合上表要求，试模内表面应涂一薄层矿物油或其他不与混凝土发生反应的隔离剂；
2、根据混凝土拌合物的稠度确定混凝土成型方法，坍落度不大于70mm的混凝土宜用振动台振实；大于70mm的宜用捣棒人工捣实。
3、试件用振动台振实制作试件时，混凝土拌合物应一次装入试模，装料时应用抹刀沿试模壁插捣，并使混凝土拌合物高出试模口。振动时试模不得有任何跳动，振动应持续到混凝土表面出浆为止，不得过振。
4、用人工插捣制作试件时，混凝土拌合物应分两层装入试模，每层装料厚度应大致相等。插捣按螺旋方向从边缘向中心均匀进行。在插捣底层混凝土时，捣棒（长600mm，直径16mm，端部磨圆）应达到试模底部，插捣上层时，捣棒应贯穿上层后插入下层20~30mm。插捣时振动棒应保持垂直，不得倾斜，然后用抹刀沿试模内壁插拔数次。
5、刮除试模上口多余的混凝土，待混凝土临近初凝时，用抹刀抹平。
6、试块制作后应在终凝前用铁钉刻上制作日期、工程部位、设计强度等，不允许试块在终凝后用毛笔等书写。
7、同条件养护试件的拆模时间可与实际构件的拆模时间相同，拆模后，试件仍应保持同条件养护。
4.4 试块养护
同条件养护试块在制作完成后，待终凝后放置在靠近相应构件的地方，与对应的结构部位保持相同的养护方式。为保护同条件养护试件，可预先制作好铁笼，将试块放入铁笼内，再将铁笼悬挂或搁置在相应结构旁或结构上。不得单独养护试块而不养护构件。
等效养护龄期同条件试块（即结构实体检验用同条件养护试块）养护时间以日平均气温在零度以上的累积温度达到600℃·d为准，零度以下的温度不计入累积温度。等效养护龄期不应小于14d，也不宜大于60d。拆模检验用同条件养护试块养护时间应为达到设计强度的75％的时间，常取7天；达到设计强度的100％的时间取14天。为方便施工，梁板拆模时间相同。
4.5 同条件养护试块送检
1、当同条件养护试块同对应的结构一同养护达到等效养护龄期时，即累计温度达到600℃·d时（0℃以下不计入累计温度），或者等效养护龄期达到60天时，在见证人员的监督下，由试验员送到试验室进行强度试验。
2、在常温条件下，75%强度试块养护7天时即可送检试验室，确定强度；100%强度试块在养护14天时送检试验室，确定强度，指导拆模。
3、在冬季施工时，75%强度试块养护14天时可送检试验室，确定强度；100%强度试块养护28天时送检试验室确定强度，指导拆模。
5 质量保证措施
5.1 组织措施
为保证同条件养护试块的制作质量，保证试块的代表位置准确无误，保证试块强度真实反映结构的强度，项目部安排具有丰富经验的专职试验员负责同条件试块的制作及养护工作。
5.2 技术保证措施
1、编制每一次混凝土浇筑时的取样计划，并严格按计划执行；
2、对混凝土取样员进行岗位培训，并定期对取样员进行技术考察；
3、混凝土在入模前必须来回翻倒数次，保证混凝土的均匀性；
4、混凝土试块在养护过程中必须同相应结构以相同方式进行养护；
5、混凝土严格按计划试压时间进行试压。
5.3 第三方见证取样和见证送样
为确保同条件养护试块的绝对真实性和代表性，本工程在进行同条件养护试块的取样和送样时，要求达到90%以上的见证率，从而保证试块的客观真实性。
见证取样和见证送样员均为有证的监理担任。

A栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，A栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
A栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
1
负二层5/E轴、21/F轴柱
C45
2

2
负一层8/F轴柱
C45
1

3
一层21/B轴柱
C45
1

4
二层5/C轴柱
C45
1

5
三层3/F轴柱
C45
1

6
四层13/B轴柱
C40
1

7
五层5/C轴柱
C40
1

8
六层28/C轴柱
C40
1

9
七层29/F轴柱
C40
1

10
八层20/H轴柱
C35
1

11
九层22/F轴柱
C35
1

12
十层3/F轴柱
C35
1

13
十一层1/E轴柱
C35
1

14
十二层29/E轴柱
C30
1

15
十三层17/B轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
A栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，A栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
A栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
16
十四层13/B轴柱
C30
1

17
十五层5/C轴柱
C30
1

18
十六层28/C轴柱
C30
1

19
十七层29/F轴柱
C30
1

20
十八层20/H轴柱
C30
1

21
十九层22/F轴柱
C30
1

22
二十层3/F轴柱
C30
1

23
二十一层1/E轴柱
C30
1

24

二十二层29/E轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
B栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，B栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
B栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
1
负二层4/C轴、19/B轴柱
C45
2

2
负一层25/H轴柱
C45
1

3
一层21/B轴柱
C45
1

4
二层5/C轴柱
C45
1

5
三层3/F轴柱
C45
1

6
四层13/B轴柱
C40
1

7
五层5/C轴柱
C40
1

8
六层28/C轴柱
C40
1

9
七层29/F轴柱
C40
1

10
八层20/H轴柱
C35
1

11
九层22/F轴柱
C35
1

12
十层3/F轴柱
C35
1

13
十一层1/E轴柱
C35
1

14
十二层29/E轴柱
C30
1

15

十三层17/B轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
B栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，B栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
B栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
16
十四层13/B轴柱
C30
1

17
十五层5/C轴柱
C30
1

18
十六层28/C轴柱
C30
1

19
十七层29/F轴柱
C30
1

20
十八层20/H轴柱
C30
1

21
十九层22/F轴柱
C30
1

22
二十层3/F轴柱
C30
1

23
二十一层1/E轴柱
C30
1

24
二十二层19/B轴柱
C30
1

25
二十三层22/C轴柱
C30
1

26
二十四层14/B轴柱
C30
1

27
二十五层25/F轴柱
C30
1

28
二十六层7/C轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
C栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，C栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
C栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
1
负一层21/H轴、22/C轴柱
C45
2

2
负一层3/H轴柱
C45
1

3
一层21/B轴柱
C45
1

4
二层5/C轴柱
C45
1

5
三层3/F轴柱
C45
1

6
四层13/B轴柱
C40
1

7
五层5/C轴柱
C40
1

8
六层28/C轴柱
C40
1

9
七层29/F轴柱
C40
1

10
八层20/H轴柱
C35
1

11
九层22/F轴柱
C35
1

12
十层3/F轴柱
C35
1

13
十一层1/E轴柱
C35
1

14
十二层29/E轴柱
C30
1

15
十三层17/B轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
C栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，C栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
C栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
16
十四层13/B轴柱
C30
1

17
十五层5/C轴柱
C30
1

18
十六层28/C轴柱
C30
1

19
十七层29/F轴柱
C30
1

20
十八层20/H轴柱
C30
1

21
十九层22/F轴柱
C30
1

22
二十层3/F轴柱
C30
1

23
二十一层1/E轴柱
C30
1

24
二十二层19/B轴柱
C30
1

25
二十三层22/C轴柱
C30
1

26
二十四层14/B轴柱
C30
1

27
二十五层25/F轴柱
C30
1

28
二十六层7/C轴柱
C30
1

29
二十七层5/H轴柱
C30
1

30
二十八层24/C轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
D1栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，D1栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
D1栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
1
一层21/B轴柱
C45
1

2
二层5/C轴柱
C45
1

3
三层3/F轴柱
C45
1

4
四层13/B轴柱
C40
1

5
五层5/C轴柱
C40
1

6
六层28/C轴柱
C40
1

7
七层29/F轴柱
C40
1

8
八层20/H轴柱
C35
1

9
九层22/F轴柱
C35
1

10
十层3/F轴柱
C35
1

11
十一层1/E轴柱
C35
1

12
十二层29/E轴柱
C30
1

13
十三层17/B轴柱
C30
1

14
十四层13/B轴柱
C30
1

15
十五层5/C轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
D1栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，D1栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
D1栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
16
十六层28/C轴柱
C30
1

17
十七层29/F轴柱
C30
1

18
十八层20/H轴柱
C30
1

19
十九层22/F轴柱
C30
1

20
二十层3/F轴柱
C30
1

21
二十一层1/E轴柱
C30
1

22
二十二层19/B轴柱
C30
1

23
二十三层22/C轴柱
C30
1

24
二十四层14/B轴柱
C30
1

25
二十五层25/F轴柱
C30
1

26
二十六层7/C轴柱
C30
1

27
二十七层5/H轴柱
C30
1

28
二十八层24/C轴柱
C30
1

29
二十九层13/B轴柱
C30
1

30
三十层5/C轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
D1栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，D1栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
D1栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
31
三十一层28/C轴柱
C30
1

32
三十二层29/F轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
D2栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，D2栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
D2栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
1
一层21/B轴柱
C45
1

2
二层5/C轴柱
C45
1

3
三层3/F轴柱
C45
1

4
四层13/B轴柱
C40
1

5
五层5/C轴柱
C40
1

6
六层28/C轴柱
C40
1

7
七层29/F轴柱
C40
1

8
八层20/H轴柱
C35
1

9
九层22/F轴柱
C35
1

10
十层3/F轴柱
C35
1

11
十一层1/E轴柱
C35
1

12
十二层29/E轴柱
C30
1

13
十三层17/B轴柱
C30
1

14
十四层13/B轴柱
C30
1

15
十五层5/C轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
D2栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，D2栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
D2栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
16
十六层28/C轴柱
C30
1

17
十七层29/F轴柱
C30
1

18
十八层20/H轴柱
C30
1

19
十九层22/F轴柱
C30
1

20
二十层3/F轴柱
C30
1

21
二十一层1/E轴柱
C30
1

22
二十二层19/B轴柱
C30
1

23
二十三层22/C轴柱
C30
1

24
二十四层14/B轴柱
C30
1

25
二十五层25/F轴柱
C30
1

26
二十六层7/C轴柱
C30
1

27
二十七层5/H轴柱
C30
1

28
二十八层24/C轴柱
C30
1

29
二十九层13/B轴柱
C30
1

30
三十层5/C轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
D2栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，D2栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
D2栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
31
三十一层28/C轴柱
C30
1

32
三十二层29/F轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
D3栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，D3栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
D3栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
1
一层21/B轴柱
C45
1

2
二层5/C轴柱
C45
1

3
三层3/F轴柱
C45
1

4
四层13/B轴柱
C40
1

5
五层5/C轴柱
C40
1

6
六层28/C轴柱
C40
1

7
七层29/F轴柱
C40
1

8
八层20/H轴柱
C35
1

9
九层22/F轴柱
C35
1

10
十层3/F轴柱
C35
1

11
十一层1/E轴柱
C35
1

12
十二层29/E轴柱
C30
1

13
十三层17/B轴柱
C30
1

14
十四层13/B轴柱
C30
1

15
十五层5/C轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
D3栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，D3栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
D3栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
16
十六层28/C轴柱
C30
1

17
十七层29/F轴柱
C30
1

18
十八层20/H轴柱
C30
1

19
十九层22/F轴柱
C30
1

20
二十层3/F轴柱
C30
1

21
二十一层1/E轴柱
C30
1

22
二十二层19/B轴柱
C30
1

23
二十三层22/C轴柱
C30
1

24
二十四层14/B轴柱
C30
1

25
二十五层25/F轴柱
C30
1

26
二十六层7/C轴柱
C30
1

27
二十七层5/H轴柱
C30
1

28
二十八层24/C轴柱
C30
1

29
二十九层13/B轴柱
C30
1

30
三十层5/C轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
D3栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，D3栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
D3栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
31
三十一层28/C轴柱
C30
1

32
三十二层29/F轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
D4栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，D4栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
D4栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
1
一层21/B轴柱
C45
1

2
二层5/C轴柱
C45
1

3
三层3/F轴柱
C45
1

4
四层13/B轴柱
C40
1

5
五层5/C轴柱
C40
1

6
六层28/C轴柱
C40
1

7
七层29/F轴柱
C40
1

8
八层20/H轴柱
C35
1

9
九层22/F轴柱
C35
1

10
十层3/F轴柱
C35
1

11
十一层1/E轴柱
C35
1

12
十二层29/E轴柱
C30
1

13
十三层17/B轴柱
C30
1

14
十四层13/B轴柱
C30
1

15
十五层5/C轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
D4栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，D4栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
D4栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
16
十六层28/C轴柱
C30
1

17
十七层29/F轴柱
C30
1

18
十八层20/H轴柱
C30
1

19
十九层22/F轴柱
C30
1

20
二十层3/F轴柱
C30
1

21
二十一层1/E轴柱
C30
1

22
二十二层19/B轴柱
C30
1

23
二十三层22/C轴柱
C30
1

24
二十四层14/B轴柱
C30
1

25
二十五层25/F轴柱
C30
1

26
二十六层7/C轴柱
C30
1

27
二十七层5/H轴柱
C30
1

28
二十八层24/C轴柱
C30
1

29
二十九层13/B轴柱
C30
1

30
三十层5/C轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日
D4栋楼混凝土试块留置部位
经监理、施工、建设单位三方共同确定，D4栋楼决定在以下部位留置混凝土同条件养护试块：
序号
D4栋楼试块留置部位
强度等级
留置组数
备注
31
三十一层28/C轴柱
C30
1

32
三十二层29/F轴柱
C30
1

建设单位（签字）：

日期： 年 月 日
监理单位（签字）：

日期： 年 月 日
施工单位（签字）：

日期： 年 月 日