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1、 单 采 血 浆 许 可 证 延 续 申 请 书 申请单位： （公章） 湖北省卫生厅制 基本情况 单采血浆站名称： 选址： 联系人 联系电话 传真电话 邮政编码 法定代表人 主要负责人 责任人 所有制形式 业务项目 采血浆区域 投资总额 注册资金 原许可证号 原许可有效期 申请单位保证书 本申请单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任
2、并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 人 员 结 构 情 况 申请单位： 项 目 单位 数量（现状） 人员情况 现有职工总人数 人 离退休人数 人 在职行政管理人员数 人 在职工人数 人 临时工（编外人员）数 人 卫生技术人员数 人 卫生技术人员占职工总数比例 % 取得执业上岗证职工人数 人 卫技专业结构 临床医学专业 人 预防医学
3、专业 人 护理专业 人 检验专业 人 其他 人 卫技职称结构 高级 人 中级 人 初级 人 无职称 人 卫技学历结构 研究生 人 大学本科 人 大学专科 人 中专 人 无学历 人 卫技年龄结构 55岁以上 人 45～54岁 人 35～44岁 人 25～34岁 人 25岁以下 人 站领导情况 领导正职 领 导 副 职 1 2 3 从事采供血工作年限 专业技术职称 学历 参加自治区
4、级以上专业培训 （有或无） 检验质控科负责人情况 检 验 科 质 控 科 从事检验工作年限 专业技术职称 学历 参加自治区级以上专业培训 （有或无） 建 筑 设 施 情 况 申请单位： 项 目 单位 数量（现状） 占地总面积 亩/M2 房屋建筑面积 建筑总面积 M2 其中：行政用房面积 M2 业务用房面积 M2 生活用房面积 M2 业务用房建筑面积 业务用房面积 M2 其中：血源登记 M2 候采 M2 体检 M2
5、采浆 M2 检验 M2 质控 M2 储浆 M2 消毒供应 M2 急救 M2 其他 M2 每台采浆机净使用面积 M2 污物处理设施 污水处理设施 有/无 污物处理设施 有/无 一次性医用品消毒毁形设施 有/无 供电消防安全设施 双路供电设施 有/无 应急发电设施 有/无 消防设施 有/无 紧急疏散通道与标志 有/无 仪 器 设 备 情 况 申请单位： 名称（型号） 数量 名称（型号） 数量 采浆机 体重磅称 酶标仪 血压计 洗板机
6、 听诊器 打印机 烤箱 显微镜 微量加样器 微型旋转机 高频热合机 水浴箱 蛋白折射仪 微量振荡器 电子称 分光光度计 计算机 PH测定计 洁净工作台 培养箱 低温冰柜（-20℃以下） 天平 普通冰箱 冷库 血浆速冻设备 高压灭菌设备 医疗废物处理设施 注：未列出的设备请填写在空白栏内 上一年度业务工作概况 血浆采集情况 采集血浆总量 （吨） 血浆供出量 （吨） 血浆库存量 （
7、吨） 采集原料血浆袋数（袋） 血浆检测情况 检测标本总人份 检测合格数 检测不合格数 其中检测不合格情况（人份） ALT HBsAg HCV-Ab HIV-Ab 梅毒 其他 浆源情况 年度在册合格供浆者人数 年度永久淘汰供浆者人数 试剂使用情况 试剂名称 HBsAg 抗-HIV 抗-HCV 梅毒 购进人份 消耗人份 库存人份 生产厂家 业务收支情况 总收入（万元）： 总支出（万元）： 其中：拨款： 其中：人员工资福利：
8、 业务收入： 业务支出： 卫生行政部门审查意见 县级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）： 负责人签名： 单位公章 年 月 日 设区的市级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）： 负责人签名： 单位公章 年 月 日 省卫生厅审批意见表 审查人员意见 拟核准的具体事项见下页。 承办人签名：
9、 年 月 日 复核人签名： 年 月 日 行政审批办公室领导意见 签名： 年 月 日 卫生厅领导审批意见 签名： 年 月 日 核 准 事 项 设置单位： 单采血浆站名称： 地址： 法定代表人： （主要负责人）： 业务项目： 采血浆区域： 许可证号： 字[ ]第 号 许可证期限： 年 月 日至 年 月
10、日 单 采 血 浆 许 可 证 延 续 申 请 书 （示范文本） 申请单位：××单采血浆有限公司（公章） 湖北省卫生厅制 基 本 情 况 单采血浆站名称 ××单采血浆有限公司 选 址 ХХ市ХХ路ХХ号 联系人 李哩 联系电话 0771－5595816 传真电话 0771－5595814 邮政编码 530021 法定代表人 唯依 主要负责人 高山 责任人 唯依 所有制形式 股份制 业务项目 原料血浆采集 采浆区域 南宁市、武鸣县 投
11、资总额 688万元 注册资金 168万元 原许可证号 桂卫医血浆站字[2006]10号 原许可有效期 自2006年6月9日 至2008年6月9日 申请单位保证6 本申请单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人签字：唯依（亲自签名） 2008 年3月9 日 2008 年3月9日 人员结构情况 设置单位：ХХ单采血浆有限公司 项
12、 目 单位 数量（现状） 人员情况 现有职工总人数 人 60 离退休人数 人 6 在职行政管理人员数 人 15 在职工人数 人 3 临时工（编外人员）数 人 5 卫生技术人员数 人 37 卫生技术人员占职工总数比例 % 62 取得执业上岗证职工人数 人 37 卫技专业结构 临床医学专业 人 15 预防医学专业 人 2 护理专业 人 5 检验专业 人 15 其他 人 0 卫技职称结构 高级 人 7 中级 人 20 初级 人 10 无职称 人 0 卫技学历结构 研究生 人
13、 5 大学本科 人 20 大学专科 人 11 中专 人 1 无学历 人 0 卫技年龄结构 55岁以上 人 5 45—54岁 人 10 35—44岁 人 12 25—34岁 人 3 25岁以下 人 7 站领导情况 领导正职 领 导 副 职 1 2 3 从事采供血工作年限 15 19 9 专业技术职称 副主任医师 主管医师 主管医师 学历 本科 大专 本科 有无参加自治区级以上专业培训（有或无） 有 有 检验质控科负责人情况 检 验 科 质 控 科
14、从事检验工作年限 8 6 专业技术职称 检验技师 检验技师 学历 本科 本科 有无参加自治区级以上专业培训（有或无） 有 有 建 筑 设 施 情 况 设置单位：ХХ单采血浆有限公司 项 目 单位 数量（现状） 占地总面积 亩/M2 4800 房屋建筑面积 建筑总面积 M2 10630 其中：行政用房面积 M2 430 业务用房面积 M2 5200 生活用房面积 M2 5000 业务用房建筑面积 业务用房面积 M2 5200 其中：血源登记 M2 260 候采 M2 3
15、00 体检 M2 480 采浆 M2 480 检验 M2 420 质控 M2 560 储浆 M2 440 消毒供应 M2 440 急救 M2 220 其他 M2 1600 每台采浆机净使用面积 M2 28.2 污物处理设施 污水处理设施 有/无 有 污物处理设施 有/无 有 一次性医用品消毒毁形设施 有/无 有 供电消防安全设施 双路供电设施 有/无 有 应急发电设施 有/无 有 消防设施 有/无 有 紧急疏散通道与标志 有/无 有 仪 器 设 备 情 况 设置单位：ХХ单采血浆有限公司
16、 名称（型号） 数量 名称（型号） 数量 采浆机 17 体重磅称 1 酶标仪 1 血压计 3 洗板机 1 听诊器 4 打印机 3 烤箱 1 显微镜 1 微量加样器 4 微型旋转机 1 高频热合机 2 水浴箱 1 蛋白折射仪 2 微量振荡器 1 电子称 2 分光光度计 1 计算机 6 PH测定计 1 洁净工作台 1 培养箱 1 低温冰柜（-20℃以下） 1 天平 3 普通冰箱 1 冷库 1 血浆速冻设备 2 高压灭菌设备 2 医疗废物处理设施 1
17、 注：未列出的设备请填写在空白栏内 上一年度业务工作概况 血浆采集情况 采集血浆 总量（吨） 血浆供出量（吨） 血浆库存量（吨） 采集原料血浆袋数（袋） 21.29 20.925 1.132 35403 血浆检测情况 检测标本总人份 检测合格数 检测不合格数 35925 32742 118 其中检测不合格情况（人份） ALT HBsAg HCV-
18、Ab HIV-Ab 梅毒 其他 11 1 1 105 浆源情况 年度在册合格供浆者人数 年度永久淘汰供浆者人数 3010 试剂使用情况 试剂名称 HBsAg 抗-HIV 抗-HCV 梅毒 购进人份 37728 37728 37728 37720 消耗人份 38447 38469 38448 38242 库存人份 2399 2362 2396 2704 生产厂家 上海科华 试剂厂 上海科华试剂厂 上海科华试剂厂 上海科华试剂厂 业务收支情况 总收入（万元）： 84.3 总支出（万元）：83.9 其中：
19、拨款： 其中：人员工资福利：32.6 业务收入：83.4 业务支出：51.3 卫生行政部门审查意见 县级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）： 负责人签名： 单位公章 年 月 日 设区的市级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）： 负责人签名： 单位公章 年 月 日 省卫生厅审批意见表 审查人员意见
20、拟核准的具体事项见下页。 承办人签名： 年 月 日 复核人签名： 年 月 日 行政审批办公室领导意见 签名： 年 月 日 卫生厅领导审批意见 签名： 年 月 日 核 准 事 项 设置单位： 单采血浆站名称： 地址： 法定代表人： （主要负责人）： 业务项目： 采浆区域： 许可证号： 字[ ]第 号 许可证期限： 年 月 日至 年 月 日
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