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1、仓储设施及营业场所检查记录 编号： 检查时间 检查性质 □例行 □临时 被检查单位 检查内容 结 果 防火防爆：消防设施与器具： 非法动火情况： 防虫、鼠、鸟：设施、设备 虫、鼠、鸟害事实 防盗：防盗设施 防潮：防潮设施 通风防潮措施 温湿度监测：监测仪表 失控情况 □有 □有 □完好有效 □无法使用 □无 □有 □有 □无 □完好
2、 □无法使用 □无 □有 □无 □有 □完好 □已损坏 □无 □有 □完好有效 □无法作用 □已执行 □未执行 □无 □有 □检验合格完好有效 □没法校验或者无法作用 □有 □无 仓储设施及营业场所维修与保养记录 编号： 部门 地点 检查日期 检查、 维修 内容 类别 损害情况 维修方法 天花板
3、墙 面 地 面 设 施 其 他 检修 情况 验 收 部 门 负责人 主管 领导 维修人 确认人 陈列/库存兽药养护记录 编号： 检查日期： 年 月 日 批准 文号 通用名称 商品名称 规 格 生产企业 批号 有效期至 单 位 数量 质量状况 养护
4、措施 处理结果 养护员 （签名）
5、 近效期兽药催销表 编号： 填报日期： 年 月 日 序 号 通用名称 商品名称 规格 生产企业 批号 单位 数量 进价 金额小计 供货单位 有效期至 货位
6、 仓库负责人：
7、 保管员： 进口兽药质量验收记录 编号： 年 月 日 供货单位 通用名 商品名 规 格 单 位 数 量 生产企业 批 号 有效期 进所 口需 兽凭 药证 外观质量 包装质量 验收 结论 验收员 验收 日期
8、
9、 陈列/库存兽药质量清查记录 编号： 序 号 通用名称 商品名称 规格 生产企业 批号 有效期至 数量 外观包装 其他质量问题 处理方法 处理 结果 清查人
10、 年度质量培训计划 编号： 序号 培训目的 培训内容 培训方式 地点 讲师 预定时间 培训对象 考核方式 备注
11、 培训记录（签到表） 编号： 培训日期： 培训地点： 授课人： 培训部门： 培训内容： 编 号 姓 名 签 到 培训考核表 编号： 序号 姓名 培训内容 考核方式 考核时间 考核结果 评定人 采取措施 备注
12、 设备检修维护记录 编号： 序 号 设备 名称 检修时间 工作状况 维护内容 更换部件 调试 结果 检修 负责人 备注 1 2 3 4 5
13、 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
14、 21 22 23 24 设施设备一览表 编号： 序号 设备 编号 设施设备 名 称 规格 型号 生产厂家 购置 价格 购置 日期 启用 日期 配置 地点 用途 使用与维护负责人
15、 兽药不良反应报告表 企业名称： 电话： 报告日期： 年 月 日 养殖单位（户） 地址 电话 动物种类
16、日龄 处方号 原诊断疾病： 不良反应名称： 不良反应发生时间： 年 月 日 不良反应的表现： （包括临床检验） 不良反应处理情况： 不良反应的结果： 商品名称 生产企业 批号 剂型 进货渠道 生产日期 怀疑引起不良反应的兽药 并用兽药 曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报纸杂志报道情况） 国内： 国外： 其他： 报告单位： 职务：
17、 报告人签名： 兽药采购记录 编号： 采购 日期 通用名称 商品 名称 剂型 规格 单位 数量 生产 企业 供货单位 批准文号 批号 有效期 进价 进价合计 经办人员 验收人员 验收时间
18、 兽药陈列/储存环境温湿度记录表 货区： 表号： 适宜温度范围 ～ ℃ 适宜相对湿度范围 ～ % 年 月 日 期 上 午 下 午 记录员 库
19、 内 温 度 （℃） 相 对 湿 度 （%） 调控 措施 采取措施后 库 内 温 度 （℃） 相 对 湿 度 （%） 调控 措施 采取措施后 温度 （℃） 湿度 （%） 温度 （℃ 湿度 （%
20、
21、 兽药入库出库记录 编号： 序 号 通用名称 商品名称 剂型 规格 入库日期 生产企业 批准文号 批号 有效期 单位 数量 出库日期 出库数量 库存
22、
23、 记录人： 兽药销售记录 编号： 业务员： 销售 日期 通用名称 商品名称 剂型 规格 批号 有效期 数量 生产企业 购货单位 单价 金额 合计 备注
24、
25、 兽药质量评估记录 编号： 评估部门： 通用名称 商品名称 剂型 规格 注册商标 批准文号 批号 有效 期至 单 位 数 量 单价 金额 合计 处理意见： 经办人： 日期： 处理结果： 负责人： 日期： 备注： 兽药质量验收记录 编号： 序号 通用名称 商品名称 剂 型 规 格 库房号 验
26、收日期 生产企业 注册商标 批准文号 批 号 有效期 单 位 数 量 单 位 合 计 供货单位 外观检查 质量状况 验收结论 验收人 保管员 备注
27、
28、 中药材（饮片）质量验收记录 编号： 日期 品 名 单位 数量 供货单位 生产企业（产地） 生产日期 质量状况 结 论 验收员
29、 报废兽药销毁表 编号： 年 品名 规格 编号 批号 数量 单位 生产企业 不合格原因 处理方法 记录人 备注 月 日
30、 不合格品报损审批表 编号： 品名 规格 批号 数量 单位 进价 金额 批（零）价 金额 差价 生产企业 报损原因
31、 报损部门意见： 签字： 年 月 日 质量管理部门意见： 签字： 年 月 日 企业负责人签署意见： 签字： 年 月 日 货 位 卡 商品名： 单位： 生产厂家（供应商）： 编号： 日期 批号 有效期 上月结
32、 存 本月购 入 本月发 出 到货地 发票号 经手人 本月结存 备注
33、 客户质量投诉登记表 编号： 日 期 姓 名 地 址 联系方式 品 名 规 格 批 号 有效期 生产厂家 投诉方式 投诉内容 受理人 客户质量投诉调查处理记录 编号： 投诉日期 投诉人姓名 投诉人地址 联系电话 投诉内容： 调查情况： 经办人签字： 年 月 日 处理意见： 质量管部门： 年 月 日 审批意见：
34、 签字： 年 月 日 处理结果： 兽医行政管理部门监督检查记录 编号： 检查日期 检查人 检查方式 企业名称 地址 检 查 内 容 备 注 药品拆零登记表 编号： 序号 拆零日期 通用名称 商品名称 剂型 规格 批号 有效期至 拆零数量 生产企业 拆零经办人
35、 药品销毁记录 编号： 年 编号 品 名 批号 规格 数量 单位 生产企业 销毁原因 销毁方法 销毁人 监督人 批准人 月 日
36、 质量事故处理记录 文件编号： 事故事由 事故性质 事故部门 事故日期 事故责任者 质量事故 报告单号 事故报告内容： 质量管理部门意见： 负责人：
37、 年 月 日 处理意见： 签名： 年 月 日 处理过程及结果： 处理人： 年 月 日 中药饮片分装记录 编号： 品 名 规格 批号 生产日期 分装批号 分装日期 数量 操作人
38、 销后退回药品记录 编号： 编 号 品 名 规 格 单 位 数 量 批 号 退回单位 退回日 期 退回原 因 处理结 果 批准人 交货人 接货人 备注
39、 特殊管理药品验收记录 编号： 到 货 日 期 供 货 单 位 品 名 剂 型 规 格 单 位 数 量 生产企业 批 号 有效期 批准文号 注册商标 合格证 外观质量 包装质量 验收结论 验收员 （两人） 验收日期
40、
41、 紧急收回药品通知单 文件编号： 通知单编号： 经销单位 以下药品因质量问题，需做紧急收回处理。接此通知后，请立即停止销售，就地封存，并协助我们做好退回工作。 收回药品名称： 剂 型： 批 号： 规 格： 数 量： 药品收回原因： 药品收回程度： 药品收回级别： 联 系 人： 联 系 电 话： 药品收回集中地点： （章） 年 月 日
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