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彩色多普勒超声对甲状腺肿瘤的鉴别诊断
作者：李韬 作者单位：承德医学院附属医院超声室， 河北 承德 067000
【关键词】 彩色多普勒超声; 甲状腺肿瘤; 鉴别诊断
本研究对124例甲状腺肿瘤患者术前甲状腺超声诊断与术后病理诊断结果进行了回顾性分析和总结，旨在深入探讨超声对甲状腺肿瘤的诊断价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料:本组124例经超声确定的甲状腺肿瘤患者，均于2002年8月至2004年5月间在我院住院手术治疗，其中男26例，女98例，年龄16～74岁，平均年龄46. 2岁。
　　1.2 仪器:美国ATL HDI 5000型彩色多普勒血流显像仪，探头频率7.5-10MHZ，采用仪器特定设置的甲状腺条件。
　　1.3 检查方法:患者取仰卧位，肩部抬高，头后仰，充分暴露颈前区，先用二维超声于甲状腺区常规扫查，观测甲状腺大小、形态及回声等；详细记录肿块的部位、数目、大小、形态、内部回声以及肿块周边清晰、规整程度，有无颈淋巴结肿大等情况。确定病灶并获得满意声像图后，采用彩色多普勒（CDFI）检测肿瘤周边及内部血流分布，测定收缩期最大血流速度（Vmax）、舒张期最小血流速度（Vmin）及阻力指数（RI）。将超声诊断与术后病理证实的甲状腺肿瘤进行统计学分析。
　　2 结 果
　　2.1 甲状腺肿瘤诊断符合率，见表1。表1 甲状腺肿瘤诊断符合率（略）
　　2.1.1 甲状腺腺瘤:超声显示单发16例，多发7例，病理证实22例。甲状腺内结节、边界清，边缘规整、周边伴晕环（18例）内部为实质性均匀回声，可伴有不同程度囊性变（5例），呈液性暗区，后方回声增强。
　　2.1.2 结节性甲状腺肿:超声诊断79例，病理证实75例。超声像示：甲状腺两侧叶不对称性增大，表面不光滑，甲状腺内可见多发大小不等的结节，边界不清。内回声不均匀，结节间有散在的不规则光点或光带，可伴有不同程度的囊性变和钙化。
　　2.1.3 甲状腺癌:超声诊断22例，病理证实19例。声像示甲状腺多为单发，团块边界不清，边缘不规整，呈毛刺状或蟹足样；内部多为低回声，分布不均匀，15例内有粗糙或沙粒样钙化，4例内有少许液暗区；团块后部回声衰减，16例有颈部淋巴结肿大。
　　2.2 甲状腺肿瘤CDFI主要表现，见表2 。表2 甲状腺肿瘤周边及内部血流参数(略)
　　CDFI显示甲状腺腺瘤结节周边有较丰富的血流信号，测得Vmax13～30cm/s，晕环处可见环形血流，结节内部稀少。结节性甲状腺肿仅腺体内血流信号增多，结节内及周边可见稀疏的血流信号，无血流分布规律，Vmax10～30/s。恶性肿瘤示团块周边及内部有丰富的血流信号，周边环状血流出现率5.26%（1/19），内部血流出现率94.74% (18/19), Vmax20～70/s。良、恶性肿瘤周边及内部血流参数Vmax和RI有显著差异， Vmin差异不明显。
　　3 讨 论
　本组病例应用高频声像图与CDFI分析了甲状腺肿瘤病变形态、边界、内部回声类型、后方回声表现及血流情况等声像图特征，较好的鉴别良、恶性甲状腺肿瘤，为临床手术病例的选择和治疗提供了重要的依据。
　　3.1 结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤的鉴别:典型的结节性甲状腺肿一般为双侧多发结节，结节之间交错、重叠，边界无包膜。由于多数病人病程较长，可以出现囊性变和钙化，钙化灶多为圆形、弧形或块状。CDFI可见非结节实质区血流信号增多（Vmax10～30/s）粗大迂曲的分枝血流在结节间穿行，部分结节内有少量血流，多数结节无血流。这种现象可能是结节反复形成并出现纤维化，血管变形、受压使血流速度加快所致。如出现单发结节，结节周围的纤维组织似包膜回声，注意与甲状腺腺瘤鉴别。结节性甲状腺肿与多发性腺瘤也容易混淆。本组有3例误诊为多发性腺瘤，可能与患者病程短，形成结节数目较少（2～3个），结节间纤维光带不明显，可见正常甲状腺组织回声，或结节合并液化、出血、假乳头形成时声像与腺瘤相似有关。有报道证实结节性甲状腺肿伴腺瘤样结节形成，声像图表现与腺瘤相似而造成误诊的病例［1,2］。
　　3.2 结节性甲状腺肿与甲状腺癌的鉴别:典型的恶性肿瘤多为单发，内部回声不均匀，边界不清，周边呈“蟹足样”回声一般不难鉴别。结节性甲状腺肿由于长期缺碘并补碘，有的病例声像图特征不典型，结节内出现点状钙化灶，后方呈“慧星尾征”，与甲状腺癌的“砂粒样”钙化类似，特别是出现在单发性结节中，难以与甲状腺癌相鉴别［3］。本组病例中，有1例结节性甲状腺肿被误诊为甲状腺癌。当两种肿块难以鉴别时，肿块内部及周边的血流特点可以协助鉴别诊断［4］。
　　3.3 甲状腺腺瘤与甲状腺癌的鉴别:甲状腺腺瘤有10%的恶变率，因此对腺瘤的出现应引起足够的重视［5］。当甲状腺癌以囊性为主时，在声像图上极似甲状腺囊腺瘤。但若在近囊壁处或实质性隆起处有钙化灶，则认为是恶性肿瘤的特有征象，即报道所称的“囊内钙化性结节”［6］。本组病例有1例囊性肿块中出现了钙化灶，超声诊断为囊腺瘤，术后病理结果发现钙化灶周围部分为乳头状癌，可能是囊腺瘤恶变来的。也有的甲状腺乳头状癌出现囊实混合性改变，囊内有乳头状突起，突起内伴有簇状钙化或细小点状钙化，实质部分血流较丰富，颈部出现转移性淋巴结的报道［7］。甲状腺腺瘤内部也可发生出血、坏死液化及囊性变等，使结节呈混合性回声，出现相似的声像图表现［1］。
　近年来，随着高频探头的改进及CDFI在甲状腺检查上的应用，使甲状腺恶性肿瘤的超声诊断水平有了很大提高。可根据CDFI测定肿块内部及周边的血流速度来鉴别肿块的性质，如病变边界清，外周有晕环CDFI示周边环形血流，多为良性病变。恶性甲状腺肿瘤，CDFI表现血流丰富，走向杂乱，可检出高速动脉血流或动静脉瘘，在甲状腺实性病灶内检出＞70cm/s，除考虑毒性结节外，应高度考虑癌的可能 ［8］。本组病例中良、恶性肿瘤周边及内部血流参数Vmax和RI有显著差异，与文献报道相符。

　　综上所述，高分辨力的超声声像图与CDFI相结合，对甲状腺病变的病理性质能作出较为准确的判断，从而为外科患者的选择及确定治疗方案提供重要依据。
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