1、
ⅩⅩ人寿财险ⅩⅩ分公司车险简易赔案稽核实施办法
为有效引导各机构主动通过运用技术手段进行稽核作业，强化对车险简易赔案的理赔管控，进一步提高赔案质量，挤压理赔水分，制定本办法。
一、简易赔案定义
（一）保险责任明确、无争议。
（二）金额范围：事故总损失在3000元以内。
（三）出险次数：同一保单年度出险在三次及以下。
（四）损失类型：单方或双方事故，不涉及人伤或财产损失。
（五）单证要求：能够现场收齐三证一卡，即驾驶证（含体检证明回执）、行驶证、身份证（个人）以及被保险人借记卡（单位应提供开户账号）。
上述简易赔案的定义标准随实际变化进行动态调整。
二、稽核目标
（一
2、对本机构简易赔案的真实性、合规性进行复查、监督，发现并清除风险隐患，查找理赔管控漏洞。
（二）对查勘、定损人员（以下简称“被稽核人员”）简易赔案操作风险水平进行评价，稽核发现风险较高的被稽核人员，应取消其简易赔案处理权限。
（三）对经查属实的问题赔案，视情节轻重追究相关单位或人员的责任。
三、稽核范围与标准
（一）百分之百覆盖本机构被稽核人员单人所处理的简易赔案，重点关注高风险案件，具体如下：
问 题
类 型
关 注
内 容
酒
后
出
险
案件特点：1）案件损失金额较大；2）事故发生时措施不合理；3）饭后时间段，夜间或凌晨居多；4）往往有找人冒名顶替，“当事人
3、对事故了解不详细，或以“被撞晕”等话语回避询问；5）晚间出险，延时报案。
核查要点：1）案件金额较大且饭后时间段，多为夜间或凌晨；2）非驾驶人本人报案；3）当事人报案但对事故情况了解不详细、现场聚集“亲属、朋友”参与；4）报案时间与出险时间现场间隔时间较长，或非现场报案等。
先
出
险
后
保
案件特点：1）案件损失金额较大；2）损失痕迹陈旧；3）客户对理赔流程较为了解；4）出险时间多为人员稀少的偏僻地点或夜间；5）非第一现场报案。
核查要点：1）临近起保期；2）车身及损失部位有灰尘覆盖；3）损失部位有明显的陈旧感或锈迹；4）现场残件不全或遗漏油迹、水痕异常等。
恶
意
4、
骗
赔
案件特点：1）因从事骗赔人员职业化，因此骗赔人员比较固定、熟悉保险理赔流程；2）出险时间以夜间居多或人员稀少的时间段；3）出险地点多为人员稀少的地点或较为偏僻地区，不利于我司查勘人员及时到达现场；4）对于真实撞击案件，事故发生瞬间不采取制动、躲避等措施；5）车损较严重案件，人员轻伤或无损伤；6）安装旧件故意撞击骗赔。
核查要点：1）关注多次出险案件；2）加强临近保期、夜间出险等高风险事故；3）注重对相同人员驾驶人员的不同赔案进行检查，寻找不同赔案中存在的关联；4）对于刚过户车辆出险、金额较大的案件重点稽核；5）现场照片中损失部位截面的新旧程度，二次撞击或安装旧件故意碰撞。
（
5、二）按照总公司统一下发的《“查勘、定损人员简易赔案处理风险稽核表”》（以下简称“稽核表”）列明的稽核风险要点，逐一进行核查。各机构在实际操作中不能删减或修改稽核表所列风险要点，但可结合自身实际情况增加风险要点。
四、稽核流程
目前系统支持两种简易赔案的查询与导出方式。
（一）从理赔流系统中导出
应选择“是”
选择日期区间
（二）从业务分析系统中导出
录入用户名、密码，点击“新BAS登录”
选择需稽核的业务归属机构
请选择日期区间
请选择手机
（三）发现的问题应填写在《查勘、定损人员简易赔案处理风险稽核表》中，见下图：
（四）每月向省公司上报两次稽
6、核结果，分别为16日和次月1日，上报表格应以“**中支-**月**旬简易赔案稽核清单”命名。上半月的简易赔案稽核清单应于当月16日前完成自查并上报；下半月的简易赔案稽核清单应于次月1日前完成自查并上报。遇到重大节日，则顺延上报。
（五）省公司表格接收人为：朱啟明、周亚林，报送时应同时抄送本机构分管领导和省公司车险部领导邮箱。接收人发生调整的，将及时通知各机构。
（六）省公司将按照一定比例对各机构上报清单进行抽查，凡复查出问题的简易赔案，所涉机构应认真组织核查，撰写书面反馈报告，经分管总经理签署意见后，将反馈报告的电子版及扫描件上报省公司车险部。
（七）全省稽核自查工作的开展情况，省公司将
7、定期予以点评和通报。
五、工作要求
（一）省公司直属经营单位（如营业一部、二部）承保保单发生简易赔案的，由南京市中心支公司负责稽核。
（二）各机构应加大使用“一路行”系统处理简易赔案的力度，优先在手机终端处理查勘、定损直至支付流程结束。
（三）各机构应指定本机构反保险欺诈岗位人员负责简易赔案的稽核工作，各市中心支公司总经理室分管领导为此项工作的第一责任人，理赔/客户服务中心负责人为直接责任人。
（四）各机构应充分利用简易赔案稽核的契机，切实加强查勘、定损人员的廉洁自律教育与专业技能培训，防患于未然，净化公司理赔环境。
六、附则
（一）本办法由省公司车险业务管理部负责解释与修订。
（二）本办法自1月1日起施行。
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