1、1、建设项目环评资料登记表
项目名称
建设单位
法人代表
联系电话
手机
联系人
联系电话
手机
通信地址
邮编
建设地点
建设性质
新建 改扩建 技改 补办
行业类别及代码
占地面积
（平方米）
建筑面积
（平方米）
总投资
（万元）
环保投资（万元）
投资比例
投产日期
年 月
年工作日
天
2、医院的概况 （涉及本次环评的内容需写情况）
2.1占地面积、建筑面积、绿化面积、总投资
2.2设置的科室
2.3床位数、预计每日就诊人数、预计住院人次
2、医院工作人员数、年工作天数、每日工作班制。
2.4医院各建筑名称、层数、各层设置的功能，分别列表说明，如表1。
表1 **楼功能
楼层
功能/科室
建筑面积
一层
二层
三层
四层
五层
2.5列出主要医疗设备名称及数量（表2所列设备为参考）。
表2 项目主要设备一览表
名称
数量
名称
数量
伽玛刀
500 mA X光机
核磁共振成像仪（MRI）
800 mA X光机
全身CT
碎石机
头部CT
彩色多普勒成像仪
心电图机
自动生化分析仪
离心机
3、
血液透析机
静脉切开机
血液透析机
灌肠机
高压灭菌设备
洗衣机
*******
2.6医院的各噪声源，填写下表，
设备名称
数量
位置
中央空调
各类水泵
各类风机
救护车
2.7医院主要化学试剂使用情况
序号
化学剂名称
用途
年用量
2.8医院的停车位数量
2.9现在医院有几个厨房，几个炒炉，油烟的处理设施，用天然气还是液化石油气。
2.10是否设置备用发电机。若有，给出台数、功率，
4、一年使用多少时间，放置的位置，尾气处理设施。
2.11是否设置锅炉。若有，提供锅炉吨数、燃料用量、锅炉房位置。
2.12医院用水量（可根据每月水费单统计）
3、医院污染物产生情况
3.1医院的年废水量，处理工艺（流程图），处理设施，位置，日处理量
3.2废水的排放去向
3.3废水采用的消毒方法、什么消毒剂。
3.4医院的各固废，填写下表
名称
产生数量
t/a
暂存点位置
处理方式/什么单位回收
医院透析中心产生的废透析膜及残留物
检验科产生的检验废液
其他医疗垃圾
污水处理站污泥
食堂废油渣
5、
3.5可行性研究报告、工程设计资料、废水/废气/噪声监测报告、《医疗废物医院内运送、暂时贮存制度》等，这些资料有则提供。
4、需提供的图件：
4.1卫星地图上标示医院的红线范围，写明医院的四至情况。
4.2医院平面布置图，标示各建筑物（如门诊楼、住院楼、宿舍、职工食堂、洗衣房、消毒房等）、生活垃圾收集设施、危废暂存点、备用发电机房、锅炉房、污水处理站、地下车库排气口、其它废气排放口、事故应急池的位置。
4.3医院的现场图片
5、需提供的附件：
5.1营业执照
5.2医疗机构许可证、同意设置医院的批复
5.3医疗废物集中处理合同书
5.4医院的立项文件、土地证、规划证等资料、场地租赁合同。
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