《伤寒论》桂枝法在妇科杂病中的应用.doc

《伤寒论》桂枝法在妇科杂病中的应用
【关键词】  《伤寒论》；桂枝法；经闭；崩漏；月经病；产后病；慢性盆腔炎；排卵异常
         桂枝为樟科植物肉桂的干燥嫩枝,性温,味辛、甘,能发汗解肌、温经通阳、通行十二经。《伤寒论》113方中,所用药物有82种,直接运用桂枝者达42方,约占37.2%。张仲景灵活广泛地应用桂枝,为历代医家所重视。受其启迪,笔者在妇科临诊中灵活应用桂枝,兹将心得分述如下。
　　1  经闭
　　经闭,临床常以未婚和已婚区分。《医学心悟》中说：“妇女经闭,其治较易；室女经闭,其治较难。”笔者临证体会,不论妇女或室女,实证经闭,其治较易；虚证经闭,尤其是室女血枯经闭其治较难。
　　1.1  实证
　　实证经闭多由肝郁、寒热导致气滞血瘀,胞脉闭阻不通,使经血不得下行之故,治疗以通为用。如《伤寒论》351条的当归四逆汤中,桂枝配当归行血温经、养血通脉；147条柴胡桂枝干姜汤中,桂枝配干姜通阳散寒。《本草纲目》记载：“桂枝辛散,能通子宫而破血。”据此,临床治疗妇科经闭实证者,桂枝配以活血化瘀药温通经脉,使经血得下。拟以活血化瘀药当归、川芎、赤芍、川牛膝配以桂枝尖、炒干姜为基本方,随证加减。
　　案例1：患者,女,29岁,已婚,2005年11月9日初诊。闭经3月余,西医诊断排除妊娠。近1个月下腹胀坠,时有疼痛,赤白带下,并伴有骨蒸发热之感。脉沉弦,舌质黯苔白稍腻。妇科检查未见异常。中医诊断：经闭,辨证属血瘀经闭证。治宜活血化瘀通经。方药：全当归10 g,川芎7 g,赤芍9 g,桂枝7 g,炒桃仁10 g,红花9 g,木通9 g,炒干姜3 g,川牛膝9 g。2剂,水煎服,每日1剂。11月12日复诊：服药后于昨晚月经来潮,下腹胀减仍痛,经量多,色黑有块,脉弦略紧,此为通而不畅仍痛之证,于上方去川牛膝、木通,加生蒲黄10 g、炒五灵脂7 g、益母草15 g,续服4剂后月经净止,其证消失而愈。
　　1.2  虚证
　　虚证经闭之证,其治较难。临床治疗常分两型予以论治：一为气阴亏耗型,宜滋阴和阳,采用复脉汤加减；一为气血两虚型,选保真汤加减。两型虽伴阴血虚证,但桂枝仍是必用之品。虚证经闭采用“塞因塞用”的原则,加用桂枝既可防止补益产生阻塞之弊,又符合“血得温则行”的原理。
　　案例2：患者,女,21岁,未婚,2004年6月11日初诊。患者15岁月经初潮,月经周期错后、量少,经期伴有腹痛。近1年来,自觉全身乏力,五心烦热,盗汗,形体瘦弱,食欲不振,口干舌燥,大便干结,脉虚弦略数,舌质淡红,无苔。至今经闭9月余。B超示：子宫偏小,余未见异常。中医诊断：经闭,辨证属气阴亏耗型。治宜滋阴和阳。方用炙甘草15 g,生地黄20 g,桂枝9 g,麦冬13 g,党参17 g,炒白芍13 g,川贝母9 g,阿胶(烊化)9 g,炒远志9 g,火麻仁10 g,地骨皮10 g。每日1剂,水煎服。随证加减,连服50余剂。11月11日来诊,脉虚缓不数,主诉体重增加,其他均正常,但月经仍未潮。原方研末炼蜜为丸,每丸10 g,每日早晚服1丸。2月后来诊,月经来潮,经量中等,色黯红,无明显不适,嘱继服半月以巩固疗效。
　　2  崩漏
　　崩漏是指妇女不规则的阴道出血。崩是指来势急,出血量多；漏是指来势缓,出血量少而淋漓不断。历代医家对崩漏一般采取“急则治标,缓则治本”的原则。笔者临证体会,对崩漏的辨证论治,不论其出血急缓、血量多少、时间长短、体质强弱、年龄老少,主要应根据出血之色、质辨证,分有瘀型、无瘀型论治,效果良好。其中对有瘀型,用桂枝法仍是必不可少的。本型患者不论出血急缓、量多少,凡出血色黑质粘而有条块,或下腹胀坠疼痛,或拒揉按者,以逐瘀止崩法治之。以活血化瘀药当归、川芎、赤芍、炒五灵脂、生蒲黄、延胡索、泽兰叶配桂枝、炒小茴香,以通因通用法的反治法求治其本,方药的作用是活血行瘀,使瘀血去,新血生而归经,崩漏则愈。
　　案例3：患者,女,26岁,已婚,2006年3月7日初诊。结婚半年多,婚后月经前后无定期,这次月经来潮月余,时多时少,至今不止,经色紫黑,伴有血块,下腹胀痛,全身乏力,胃胀纳减,有时恶心,脉沉弦,苔白薄。中医诊断：崩漏,证属气血失调,寒瘀停积。治以温经散寒、活血化瘀。方药：当归10 g,川芎6 g,赤芍7 g,炒五灵脂7 g,白茯苓10 g,炒吴茱萸3 g,桂枝5 g,生蒲黄10 g,益母草15 g,炒干姜2 g,炒小茴香1 g。5剂,每日1剂。3月13日复诊：药后阴道出血已止,症状消失。
　　3  月经病
　　月经病包括月经失调,痛经,崩漏,经行吐衄,经病发冷、发热,绝经前后诸证等。月经病在经前、经期、经后,由于时间不同,对所伴随的诸证,其辨证论治也不同。总的治疗原则应为：经前宜疏肝理气,经期应温经活血,经后宜平肝益气。总之,月经病重在“调”,治疗上采用多温少凉的方法,桂枝仍是最佳选择。因妇女以血为主,血属阴,而月经病主要在血,血和其他物质一样,过寒则凝,得温则化,化则通。用温化法使血得温则行,血行气亦行,气为血之帅,二者相辅相成,气血调和,月经病自然痊愈。
　　案例4：患者,女,24岁,未婚,2007年2月21日初诊。患者15岁月经初潮,自初潮经来腹痛,逐月加重,几年来不断治疗,时轻时重。昨晚月经来潮,少腹剧痛难忍,伴有腰骶部疼痛,血量中,色黑有块,每剧痛一阵即下血块,块下痛稍减。脉沉弦,苔白薄。诊断：痛经,证属气滞血瘀,湿寒内阻。治以温经化瘀、理气散寒湿。方药：当归9 g,川芎5 g,赤芍7 g,炒五灵脂7 g,白茯苓10 g,桂枝5 g,生蒲黄10 g,益母草15 g,炒小茴香1 g,泽兰9 g,香附6 g。4剂,每日1剂,水煎服。服药后腹痛减轻,守方续服2个月经周期,至今经期未发腹痛,月经正常。
　　4  产后病
　　产后病多由临产内伤,元气受损,及分娩时带来的创伤和出血,以致气血两虚或恶露瘀滞。古人有“产后百虚”和“百节空虚”之说,但在临床实践中亦常见实证,治疗时必须注意辨认产后多虚多瘀的特点。不论是采取补消或消补兼施,都宜用温性方剂和药物治疗,这是一个基本原则。本类病治疗往往采用生化汤(《景岳全书》引钱氏方)为主,偏血瘀气滞者都应加用桂枝,一则温化瘀血,一则平冲降逆,对产后易发生的“三冲证”可起到防治作用。
　　案例5：患者,女,28岁,2007年2月13日初诊。主诉：产后5 d,昨天下午突然头晕眼花,恶心呕吐3次。患者身体状况良好,25岁结婚,顺产一男已5 d,产后少腹疼痛,阴道出血很少。今无出血,下腹阵发性疼痛,头晕不能坐起,纳呆,颜面潮红,腹部压痛拒按,脉沉弦,舌质黯红,苔薄白。血压175/95 mm Hg。中医诊断：产后血晕,证属产后胞脉瘀阻,恶露不下,逆气上冲。治以活血行瘀。方药：当归17 g,川芎6 g,炒桃仁5 g,醋延胡索5 g,炒五灵脂7 g,川牛膝9 g,桂枝5 g,焦山楂9 g,姜炭1 g,炙甘草5 g。每日1剂,水煎服。连服5剂后,头晕、腹痛消失,食欲增加。
5  慢性盆腔炎
　　慢性盆腔炎指盆腔内脏与组织(包括子宫、输卵管、卵巢、盆腔腹膜及盆腔结缔组织)的某一部分或几部分同时发生的慢性炎性病变,属中医学“月经失调”、痛经”、“带下”、“癥瘕”、“不孕”等范畴,大多数病机属于湿热瘀血阻滞。治疗上采用中药保留灌肠法,使药物直接作用于病所。灌肠中药为清热解毒燥湿合活血化瘀药,加之本病属“久病入络”,在此基础上配以通阳的桂枝,既可化瘀通络,又可温化水湿之邪。
　　案例6：患者,女,39岁,2008年1月21日初诊。患者于2006年1月流产后,下腹两侧开始疼痛,腰痛,倦怠乏力,精神不振,白带量多,色黄,质粘,有时尿频,经期下腹胀痛加剧,月经周期提前,血量多,色黯红,末次月经为2008年1月13日。脉象沉弦略数,舌质红,苔白稍腻。妇科检查提示慢性盆腔炎。证属气滞血瘀,湿热下注。治以行气活血、清热利湿。方药：金银花18 g,败酱草15 g,蒲公英20 g,紫花地丁15 g,苦参15 g,海藻16 g,茯苓16 g,三棱16 g,莪术16 g,桃仁18 g,牡丹皮20 g,黄芪30 g,桂枝18 g。水煎,滴注灌肠,100 mL/d,15次后,自觉痊愈,B超示未见异常而停药。
　　6  排卵异常
　　临床上常见由于不排卵或卵泡发育异常导致月经失调,甚则经闭、不孕等症,中医认为是肝脾失调、痰湿阻滞所致。笔者临证常采用《伤寒论》107条中柴胡加龙骨牡蛎汤来调理,桂枝与柴胡可调理肝脾、通达郁阳。
　　案例7：患者,女,27岁,已婚,2006年3月9日初诊。患者17岁月经初潮,经期推后5～6 d,经量中等,血色黯黑,行经下腹剧痛难忍,血净痛止,结婚3年未避孕,不孕,曾在他处多次求医无效。现精神疲倦,胸闷烦躁,心悸,失眠,苔白薄,脉沉弦细弱。B超排卵监测示：卵泡发育小。中医诊断：不孕,证属肝郁脾虚。治以疏肝益气。方药：醋柴胡9 g,生大黄6 g,姜半夏8 g,茯苓12 g,桂枝7 g,黄芩5 g,党参20 g,龙骨15 g,牡蛎18 g,炒白芍13 g。每日1剂,水煎服。排卵期服药配以鸡子黄2枚以卵促卵；经期改服少腹逐瘀汤加桂枝7 g。共服36剂。患者自觉所有症状消失,月经来潮,痛经消失。9月告知已孕。
　　7  结语
　　桂枝在《伤寒论》中运用之广,可称为张仲景在选药上的第一要药。在外可调和卫气,恢复卫阳功能(如桂枝汤、麻黄汤)；在内上可通心阳(如桂枝甘草系列方),中可通脾阳(如苓桂术甘汤),下可通肾阳(如真武汤)、宣通膀胱之气(如五苓散)。人体病理产物如瘀血、痰湿、水饮的消除亦离不开桂枝(如桃核承气汤、温经汤、桂枝茯苓丸、苓桂术甘汤),后世有医家称其为“桂枝法”。妇人以血为本,《素问 ·调经论》曰：“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之。”妇人的胞宫也有喜温怕寒的特性,故此“桂枝法”在妇科疾病中的应用与妇人生理相吻合。桂枝具有发汗解肌、温经通阳之功,可用于治风寒表证、风湿痹证、胸痹、痰饮、经闭癥瘕、小便不利等病证。因此,妇科临证时,效法《伤寒论》桂枝的应用,掌握其性能、配伍规律,挈其纲领,灵活应用,治疗上定会有所裨益。