心脏外科术后监护(讲稿).doc

体 外 循 环 及 术 中 监 护一、体外循环的概念体外循环（extracorporealcirculation）是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。由于特殊人工装置取代了人体心肺功能，又称为心肺转流（cadiopulmonary bypass），这种人工装置称为人工心肺机（artificial heart-lung machine）。 二、心肺转流的术中监护由于心肺转流对机体的影响极大，因此需密切监测各项生命体征、血气和电解质等。1.体温 体温的监测至关重要，术中常规持续监测鼻咽温、肛温、血液温度和水温，必要时监测四肢末梢温度和心肌温度。一般要求水温与血温的温差小于10，停止转流前要求复温良好，肛温大于35.5，鼻咽温大于36.5。2.血压 在转流中需持续监测动脉血压，一般采用桡动脉或股动脉插管进行直接监测，在转流中测得值为平均压。一般成人维持在5080mmHg ，小儿3070mmHg。3.中心静脉压 通常中心静脉压是指右心房的压力，一般可用靠近右心房的腔静脉压力表示，通过监测中心静脉压，可以了解有效循环血量，判断右心功能。4.尿量 由于预充中的血液稀释，通常尿量较多，不少于1ml/kgh。5.血气分析和电解质的监测 在心肺转流中，需密切监测血气分析和电解质的变化。在电解质的监测中，尤其要注意血钾的水平，因其过高或过低常可导致心律失常或心脏复跳困难。6.其它监测 在心肺转流中，还要注意监测激活全血凝血时间（ACT）等。 正常值90130秒，是监测肝素抗凝效能的指标。体外循环时，应维持ACT500600秒。第二节 心脏外科术后监护心脏外科手术种类繁多而复杂，加之心肺转流和低温麻醉的影响，以及手术本身对心脏的损伤，术后往往出现复杂的病理生理变化，因此术后监护是至关重要。一、体温由于术中低温麻醉的影响和心肺转流中产生的炎性介质的作用，病人术后回到监护室后多数会出现体温的变化。1.保暖 采用术中低温麻醉的病人，在手术心肺转流结束复温时，一般将肛温恢复至36左右。进入ICU后，由于末梢循环未完全开放，往往会出现四肢温度偏低。因此，病人回到ICU前，应备好保暖设备，如热水袋、电热毯，必要时备暖箱。尤其要注意四肢末梢的保暖。当肛温恢复至38时，即可停止保暖。2.降温 当病人体温恢复以后，由于心肺转流中炎性介质的作用，病人多数会出现体温升高。当肛温高于38.5时，应开始给予降温处理，禁用阿司匹林降温、禁擦拭肢体末端。3.注意四肢末梢的温度 当肛温正常而四肢末梢温度较低时，往往预示末梢循环不良，是应用血管扩张药物的指征。一般肛温与四肢末梢的温度相差不超过0.5。二、循环系统的监护心脏直视手术后的病人，早期可出现有效循环血量的不足、心肌损害和外周血管阻力的改变等。1血压监护 血压是评价循环系统功能的重要指标，术后早期需进行持续监测。 临床上常采用有创血压监测或无创血压监测。（1）高血压：原因如麻醉和心肺转流的影响，术后早期的麻醉初醒状态、低体温所致的外周血管阻力增加、低氧血症、高碳酸血症、容量负荷增加、应用正性肌力药物过多等，以及某些疾病本身因素，均可导致血压升高。（2）低血压：原因： 血容量不足是最常见的原因；心肌收缩力下降、心功能不全；心包填塞也是心脏手术后血压下降的常见原因，主要表现为原本较多的引流液突然减少甚至消失，中心静脉压进行性升高而血压持续下降、脉压减小，尿量减少；各种类型的心律失常；其它药物影响、酸碱失衡等，也可以导致血压下降。2心电监测 心脏外科术后容易发生各种类型的心律失常。在心脏外科术后，心率的监测也非常重要。心率过快或过慢都可影响心排血量，正常成人应维持在80100次/min，婴幼儿100160次/min，儿童80140次/min。3中心静脉压 心脏外科术后要常规监测中心静脉压，一般采用上腔或下腔静脉的压力，以判断右心功能、循环负荷和有无心包填塞。4末梢循环 皮肤和四肢末梢的温度、湿度、颜色和弹性及毛细血管的充盈度可以反应外周循环状态，因此应密切观察。当四肢末梢的温度与肛温之差0.5时，应考虑末梢循环不良。三、呼吸系统的监护与管理（一）呼吸系统的监测1.注意观察呼吸频率、幅度、胸廓运动、自主呼吸情况、有无呼吸困难、缺氧等表现。2.血气分析 心脏外科手术后的病人早期要定时监测血气分析，尤其是实施辅助通气的病人。主要监测项目PaO2、PaCO2、SaO2、BE、血液pH值等。3.经皮血氧饱和度监测 通过脉氧仪持续监测血氧饱和度，使用简便，无创伤，但不能完全代替血气分析中的SaO2。（二）呼吸道的管理1确定位置，妥善固定 病人返回ICU后，护士首先与麻醉师一起检查气管插管的位置是否正确，听诊两肺呼吸音是否对称、清晰，测量并记录气管插管距离门齿的距离。之后检查气管插管固定是否牢固，必要时用绷带等物品固定于颈部，注意松紧适度。然后与呼吸机连接，进行机械通气。如果病人躁动，不能耐受，可遵医嘱给予镇静剂，常用药物有吗啡0.10.2mg/（kg.次）。2保持呼吸道通畅 一般病人返回ICU，循环功能稳定后，即可进行吸痰，一般每23小时一次，每次吸痰都要观察并记录痰液的量、颜色、性质和粘稠度。在吸痰过程中注意密切观察心率、心律、血压等变化，如有异常则立即停止吸痰。注意吸痰时先进行气管插管内吸引，再进行口腔和鼻咽部的吸引，切忌顺序倒置。3气管插管的拔除 当病人神志清醒，呼吸平稳，循环功能稳定，无其它严重并发症时，可考虑停止机械通气，拔除气管插管。四、中枢神经系统的监护1.意识 观察并记录意识是否正常，神志是否清醒及障碍的程度，有意识障碍时，病人可表现为烦躁、兴奋、谵语，严重时可发生昏迷。2.生命体征 密切观察呼吸、脉博、体温、血压等的改变。如病人出现不明原因的血压升高、恶心、呕吐、呼吸节律改变，应警惕颅内压的升高。3.瞳孔 病人术后回到ICU，护士应立即检查并记录病人的瞳孔大小、形状、对光反应及是否对称等，如出现两侧瞳孔不等大、不等圆或光反射消失，应注意脑损害的可能。4.生理及病理反射 应定时检查各种生理反射是否存在，有无异常。五、出凝血状况的监测1.严密观察心包和纵隔引流液的性质和引流量，定时挤压引流管，保持引流管的通畅。两种观察方法：a:小于4ml/h/kg，连续观察3小时b:体重大者不超过200ml/h，连续观察3小时2.激活全血凝血时间（ACT）监测 术后早期定时监测ACT的变化，12次/d，以判断肝素中和情况及有无肝素反跳发生，ACT130秒。3.瓣膜置换手术后使用华法林等抗凝剂时，要监测凝血酶原时间、活动度及标准化比值（INR），以判断用量的准确性和药效。六、肾功能监测体外循环病人术后约2030的会出现血肌酐的升高，绝大多数为肾前性，其中12可出现严重的急性肾功能不全。发生严重肾功能不全的病人，死亡率可高达3050。因此，术后应密切监测肾功能。1.尿量 包括每小时尿量和24小时累计尿量，并及时准确地进行记录。引起尿量减少的常见原因有：（1）有效循环血量不足：列举临床实例（2）低心排血量：术后低心排血量导致肾脏灌注不足，也是导致尿量减少的重要因素。（3）外周循环不良：外周血管尤其是肾血管的收缩甚至痉挛也可导致尿量的减少。2.尿比重的监测 正常尿液的比重为1.0121. 025，体外循环手术后由于稀释性利尿和大量利尿剂的应用，可使尿比重有所下降，但一般不低于1.010。如尿量减少且尿比重低于1.010，应考虑急性肾功能不全。如尿比重超过1.025，则应考虑效循环血量不足。3.尿色 七、水、电解质的监测体外循环手术后由于心肺转流、低温、麻醉、手术创伤、输血、机械通气等等因素，容易发生水、电解质紊乱。1.体液失衡 维持出入量的平衡是保证良好循环功能的基础。术后早期外周血管收缩，随着体温复升和外周血管的扩张，可出现有效循环血量不足；而后期，由于大量输液、输血等，又容易导致有效循环血量过多，使心脏前负荷增加，加重心脏负担。因此，术后要严格观察记录出入量，根据引流量、尿量、中心静脉压、心率、血压等变化来确定输液量和输液速度，保证体液的平衡。2.低血钾 低血钾是心脏外科手术后最常见的电解质紊乱之一，其发生与术前长期应用利尿剂，术中或术后早期尿量较多及体外循环中血液稀释、碱中毒等因素有关，在术后早期更为常见。低血钾容易诱发心律失常，尤其是室性心律失常。 术后早期血钾水平在30min内就可有很大变化，因此要及时反复检查，密切监测血钾。补钾量的计算：补钾量（氯化钾，mmol/L）（正常血钾值测得血钾值）0.3体重（kg），正常值一般取4.5 mmol/L。3.高血钾 体外循环手术后的急性肾功能不全、体外循环术中高钾心脏停搏液用量较大、红细胞破坏、严重组织缺血或损伤造成细胞内钾的释放等因素均可引起术后高血钾。因此，当血钾升高时，应及时处理。一般轻度高血钾(5.56.0mmo1/L)，肾功能尚好时，应用利尿剂即可以缓解。重度高血钾(6.0mmol/L)，则需要立即处理：立即静脉注射葡萄糖和胰岛素（按每25g糖加入胰岛素5U的剂量，溶入50葡萄糖液静脉点滴），以促进钾离子向细胞内转移；缓慢静脉注射葡萄糖酸钙0.51.0g，以对抗钾离子；纠正酸中毒，给予5NaHCO3；利尿。4.低血钙 血清钙的正常值为 2.252.75mmol/L，体外循环术后，低血钙的发生与体外循环中血液的稀释、输入较多库存血及碱中毒有关，低血钙以预防为主，每输入库血1000ml，即静脉补钙1g，一般使用10葡萄糖酸钙10m1经中心静脉缓慢注射。注射时注意速度不能过快，一般于20分钟内注射完毕。 八、酸碱平衡的监测1.代谢性酸中毒 控制性休克2.代谢性碱中毒 心脏外科术后的代谢性碱中毒多与低血钾有关。3.呼吸性酸中毒 4.呼吸性碱中毒 九、胃肠功能监测应激性溃疡临床表现为上消化道出血，根据出血量不同而呈现不同的表现。应激性溃疡的治疗应以积极治疗原发病为主，同时使用胃粘膜保护药物和止血。护士要密切观察胃液的颜色、量与性质并记录。第三节 心脏外科手术后并发症一、出血出血是心脏外科手术后最常见的并发症之一，术后回到ICU，病人的胸腔引流和纵隔引流管中或多或少地都会有血液引出，一般术后第一个4小时引流量不超过250ml/h，之后不超过100ml/h，而多数病人引流总量不会超过300ml。如果引流过多，则应考虑术后出血。术后出血的发生率约为525。（一）原因 1.术中止血不彻底 这是术后出血应首先考虑的原因。2.体外循环术后凝血功能紊乱 这是引起术后出血、渗血的另一个重要因素。常见原因：肝素中和不完全或肝素反跳等。（二）处理1.预防 术后出血最主要的措施是预防。术前37天停用抑制凝血的药物，检查凝血功能，询问有无出血病史，必要时可给予抑肽酶；手术中彻底止血；术中肝素化适宜，鱼精蛋白中和适中；术后定时挤压引流管，观察引流量；定时监测凝血功能如ACT、PT（凝血酶原时间）、PTT（部分凝血激酶时间）等。2.出血的处理（1）首先判断出血原因：首先进行凝血功能检查，如无异常而出血量较多时，应考虑止血不彻底。（2）控制血压：对于术后出血的病人，应控制血压使收缩压不超过14.6KPa（110mmHg）。（3）给予止血药物：常用有抗纤维蛋白溶解药物，如6氨基乙酸、止血芳酸、止血环酸等；如有肝素中和不全则给予鱼精蛋白；如有凝血因子和血小板的缺乏或功能障碍时，应予以补充，可以输入血小板、新鲜全血和钙剂。二、心包填塞孟旭等报道为0.561.66。多数发生在手术后36h内，少数为延迟性，较少见。（一）心包填塞的原因 引起心包填塞的原因主要为术后出血较多，纵隔及心包引流不畅或引流管堵塞，血液凝聚在心包内压迫心脏；或凝血块不能引出压迫心脏所致。临床事例。（二）心包填塞的临床表现 1.纵隔及心包引流量持续增多，且引流管内有条索状血块挤出，或引流量较多时突然中止或减少，与此同时病人出现心功能不全，虽经补充血容量而低心排症状不能改善，并继续加重。2.病人呼吸急促、烦躁不安、面色灰白、末梢循环不良。3.病人心率加快，伴有颈部静脉怒张，中心静脉压持续上升。4. 病人动脉血压逐渐下降，脉压差减小，伴有尿量减少甚至无尿。有创动脉血压监测显示其波形及数值随呼吸运动有明显的差异性改变，且应用正性肌力药物反应不佳。（三）处理 心包填塞以预防为主，保持引流管的通畅是重要的预防措施。一旦发生心包填塞，应立即进行处理。1.引流管阻塞不畅者，应立即在无菌条件下撤除引流管，分离切口下端，探查心包腔放出积血和凝血块，重新放入新的引流管。2.有活动性出血者要酌情尽早手术心包切开探查。三、心律失常心律失常是体外循环心内直视手术后很常见的并发症，五十年代曾被认为是心血管外科最危险的并发症。(一)心律失常发生的原因 1.缺氧和二氧化碳潴留 2.手术创伤 3.术中或术后低体温 低温下，任何能引起自律性和传导性降低、心脏内离子和二氧化碳分压改变的因素，均可导致心律失常，严重者可致心室颤动。4.电解质紊乱和酸碱失衡 多种电解质紊乱和酸碱失衡可以导致或诱发心律失常，尤以低血钾为重。5.药物 术中麻醉用药可对心肌有不同程度的抑制作用，随着麻醉的加深，窦房结、房室结以及心室内传导系统发生逐渐抑制现象。（二）常见心律失常的处理原则 1.去除病因 2.严密监护 密切监护心律失常的情况和心律失常对血流动力学的影响。3.治疗 治疗方法包括药物、直流电电击复律及人工起博等方法。第四节 低心排血量综合征一、概念低心排血量综合征（low cardiac out-put syndrome，LCOS）是指在有效循环血量充足的条件下，病人心脏排血功能显著降低，排血指数(CI)2.4L/(minm2),不能满足循环需要导致重要脏器灌注不足甚至引起休克的现象。二、原因1.前负荷降低 如输液控制过度致液体输入不足、利尿或脱水过度、严重渗血或出血等，而手术后血管床的扩展致使血液不能充分回流也是应该考虑的原因。2.心脏舒张功能不全 手术中心包缝合过紧、术后发生的心包积液、心包填塞、各种类型的心动过速及原先患有冠心病等因素，可以影响心室的舒张功能，使左心室舒张末压降低而导致LCOS。3.心动过缓及其它心律失常 4.后负荷异常 术后高血压、肺动脉高压等后负荷增加；休克或血管扩张剂使用不当而引起的后负荷过低等，都可引起LOCS。5.心肌收缩力减弱 术前原有疾病所致的心肌损害；术中心肌损伤包括低温损伤、再灌注损伤；术后的低氧血症、酸中毒、药物等对心肌的损伤等，均可导致心肌收缩乏力，引起LCOS。 三、LCOS的临床表现LCOS临床表现主要是机体灌注不足。临床上以血压下降、中心静脉压升高、肺毛细血管嵌压升高和尿量减少为主要表现，病人可有皮肤湿冷，毛细血管再充盈缓慢，心率增快等表现，严重者可有意识改变。 四、LCOS的治疗与监护LCOS是心脏外科术后最常见的并发症之一，也是导致病人死亡的常见原因，因此，一旦发生，应立即处理。1.首先要明确并去除病因，这是治疗和处理LCOS的首要措施。2.密切监测病人的心率、心律、血压（收缩压、舒张压、脉压差）及时记录；观察毛细血管充盈时间；每小时测定并记录尿量；正确监测中心静脉压，密切观察其升高程度和动态变化；有条件时监测左房压。3.特殊治疗 通过上述常规治疗和监护，如效果不利理想，可考虑使用以下几种特殊治疗：（1）实施机械通气的病人可给予PEEP，PEEP可保持肺泡内一定的压力，防止呼气时肺泡塌陷，提高功能残气量，减少肺内分流，减轻肺间质水肿，改善肺泡气体交换，提高动脉血氧含量。 （2）起搏器治疗：有心律失常而药物治疗无效或不理想的病人，可以考虑使用临时起搏器治疗，以保证良好的心律、心率，维持循环功能。五、辅助循环应用上治疗措施无效时，可考虑使用辅助循环如主动脉内球囊反搏（IABP）、辅助心脏等。第五节 心脏手术后的护理一、ICU病房和床单位准备二、病人的接收三、术后护理要点1.严密观察生命体征的变化 术后病人病情变化迅速，应注意体温、脉搏、呼吸、血压的变化及瞳孔、神志情况和四肢活动情况，并注意心律变化，注意有无血栓形成。一般每0.51小时监测并记录一次。2.加强呼吸道管理 3.严格记录和控制出入量 心脏外科手术的病人心脏功能均有不同程度的受损，因此应严格控制和记录出入量。（1）严格限制液体入量：尤其是术后早期，应根据医嘱控制输液的速度和量，切勿超过预定量。补钾的量及浓度要特别记录，输入胶体及晶体液要分别记录、汇总。（2）控制输液速度：病人应用血管活性药物时，根据病情和医嘱合理调整输液速度。不同作用的药物不可使用同一条静脉通路，防止调整速度时引起血压波动。（3）密切观察和记录尿量4.做好引流管的护理 保持心包、纵隔和胸腔引流的通畅，定时挤压，防止堵塞；每日更换引流液并记录引流的量与性质。5.做好皮肤护理 防止压疮的发生，在病情允许的情况下定时更换体位，每日给病人温水擦浴，保持皮肤清洁。6.加强营养 7.做好心理护理 防止ICU 综合征的发生。