医保报销有关事宜.doc

湖南人文科技学院学生工作处文件
院学通〔2010〕4号
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关于我校学生参加娄星区城镇居民基本医疗保险住院费用报销程序的说明
各专业系部：
为了切实保障我校学生参加娄星区城镇居民基本医疗保险后按照政策可以享受到的待遇，在根据娄星区城镇居民基本医疗保险相关政策的前提下，就我校学生参加娄星区城镇居民基本医疗保险有关住院费用报销程序说明如下：
一、享受对象
在规定时段内已缴费参加了娄星区城镇居民基本医疗保险的我校在籍学生。
二、有关程序
（一）、病人入院、出院须知

1、参保人员因病需住院治疗时，必须到取得城居医疗保险定点资格的医疗机构住院就医。未经医保局审批同意在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用，基金不予支付（除急诊和抢救外）；
2、参保病人在办理住院手续时，应告知医院是城居医保病人，并在指定医保窗口办理住院手续。同时携带《城镇居民基本医疗保险诊疗手册》、《居民身份证（学生证或户口簿）》到医院医保科进行登记，未及时申报的，本次住院医疗费用基金不予承担；
3、住院期间，参保病人或家属须认真核对医院提供的住院医疗费用逐日清单并签字认可；
4、对病人确需转院治疗的，须由医院开具转诊转院审批表到区医保局报批，经娄星区医保局批准后方可转院。未经审核自行转院治疗的医疗费用全部自负；
5、参保人员患病需在定点医疗机构住院的，只需携带本人《娄星区城镇居民基本医疗保险诊疗手册》到定点医院医保窗口办理住院手续，住院时需缴纳住院起付线和自付部分保证金。住院期间的医疗费用，按规定属于基金支付的，由娄星区医保局与定点医院结算；参保人只需缴清个人自负的医疗费用即可办理出院手续。
（二）、病人在假期、实习、休学期间因急危重症需异地住院治疗的
因假期患急诊病确需住院治疗的，必须在当地医保定点医疗机构就诊，并在办理了住院手续后3个工作日内报告娄星区医保局。住院期间的医疗费用可凭病历复印件、出院诊断证明书、费用结算明细总单、发票及经治医院医保办证明、学校学生工作处证明等到区医保经办机构审核，个人自负15%，再按市内就医报销标准报销。未按此规定执行的，由此所引发的责任自负。
（三）、住院费用报销比例
1、起付钱。社区、乡镇医院100元，一级医院200元，二级医院300元，三级医院600元，同年度两次以上住院的起付钱减半。
2、政策自付部分。包括自费药品、自费诊疗项目、超标准的床位费、乙类药品自负总部分、人造器官、支架、材料等根据政策需自负的部分。
3、比例自付部分。不同级别的医院自付比例不同，社区医院自付30%，一级医院自付30%，二级医院自付35%，三级医院自付45%。
4转院费。转住外地医院治疗时需负担的费用，医疗费用在扣除政策自付后，转往协议医院的个人先自负10%，转入非协议医院的个人先自负15%。
病人最终报销的金额=医疗费用金额—起付线—政策自付—比例自付—外诊转院费用。
（四）、意外伤害申报
参保人员发生无他方责任人的意外伤害时，应在受到伤害24小时内报告娄星区医保局（电话：0738—6779255），并在3日内由病人或家属持诊断证明到区医保局办理住院审批手续，填写《意外伤害申请认定表》。意外伤害必须通过住院治疗，并经过意外伤害认定才能报销医疗费用，住院费用先由个人全额承担。对需要住院而没有住院的，符合家庭病床申办条件的，由受伤害人提出家庭病床申请，经医保局审批，可办理家庭病床，年度内最高支付限额不超过2000元
（五）城镇居民基本医疗保险不能列入基金支付的范围
1、自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；
2、交通、医疗事故、以及有第三者赔偿的；
3、工伤、职业病的医疗或康复支付范围的；
4、整形、整容；
5、出国、赴港、澳、台地区就诊的医疗费用；
6、未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的；
7、其他违法行为导致的疾病与伤害。
（六）、城镇居民基本医疗保险不予以支付费用的诊疗项目
1、服务项目类
（1）、挂号费、院外会诊费、病例工本费等；
（2）、出诊费、检查治疗加急、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特殊医疗服务（指：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、加台手术、电话预约看病、家庭医疗保险服务、特别病房费等。）。
2、非疾病治疗项目类
（1）、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：割六指、单眼皮改双眼皮、斜视矫正、治疗雀斑、色素沉着、腋臭、脱发、白发所发生的医疗费、脱痣、穿耳、洁齿、平疣、美容、洁齿、镶牙、牙齿排列不整齐、色斑牙治疗、假发的费用等）；
（2）、各种减肥、增肥、增高项目的一切费用；
（3）、各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费以及出国工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用；
（4）、各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防眼药、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随访费等）；
（5）、各种医疗鉴定、医疗咨询（如心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）。
3、治疗项目类
（1）、各类器官或组织移植的器官官源或组织源；
（2）、近视眼矫形术；
（3）、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
4、其他
（1）、各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性别检查、治疗费、违反计划生育的一切医疗费用）；
（2）、各项人工科研的药物和仪器的临床验证项目；
（3）、住院期间加收的一切保险费（包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费）；
（七）、城镇居民基本医疗保险不能纳入医疗保险用药范围的（略）。
（八）联系方式
娄星区医保局地址：娄底市娄星区娄星南路２６号 电话：0738—6779255
学生工作处：朱老师 电话：0738—8325411
附：娄星区城居医保定点医疗机构：
三级医院：娄底市中心医院
二级医院：市二人民医院、市中医院、市中医院景屏分院、娄底市妇幼保健院、娄星区人民医院、市骨伤医院、涟钢医院、娄底市东方医院、市康复医院、凯德微创医院、眼科医院；
一级医院：四一八医院、丽人医院、博爱医院、老科协医院、口腔医院、红十字医院、区二医院、博雅医院、五官科医院、卫校附属医院、区计生服务站
学生工作处
二0一0年四月二十九日