南充市高坪区第三人民医院二级乙等医院实施办法.doc

南充市高坪区第三人民医院
创建二级乙等综合医院实施方案

医院各科室：
为了进一步规范医院管理，提升医院的整体服务能力，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《四川省医疗机构等级评审管理办法》以及《南充市卫生局关于下发2013年度医院评审工作计划的通知》（南卫发[2013]112号）要求，经研究，制定《南充市高坪区第三人民医院创建二级乙等综合医院等级评审工作实施方案》，请遵照执行。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，以医院等级评审为契机，紧密围绕医院能力建设，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，全体动员，以评促建，进一步完善医院内涵建设，规范医疗服务行为，构建和谐医院，创建“平安医院”，全面达到二级乙等综合医院标准要求。通过“二乙”的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力和服务水平，提高医疗质量，确保医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和医院可持续发展，打造高坪东路“医疗中心”。
二、目标任务
1、通过二级乙等综合医院的创建与评审，进一步提高医院科学、标准、规范管理水平，推进医院学科建设，建立一支医德好、技术精、服务优的职工队伍和合理的人才梯队，使医院的整体实力和技术水平达到“二级乙等”并进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2013年年底通过上级相关部门对我院创建“二级乙等”综合医院的初步评审。
三、总体要求
1、提高认识，加强领导。全院职工要高度重视、统一思想、明确目标、落实责任，把评审工作作为2013年工作重点来抓。在医院统一领导、部署下，各部门、科室科长、主任为第一责任人，必须严格按照“标准”制定工作目标，精心安排，采取有力措施，认真抓好落实。
2、广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。全体职工，在“创建”期间必须无条件服从“创建”工作，在做好日常工作、确保安全的同时，必须全身心投入“创建”，服从安排，资源共享，相互协调。
3、求真务实，严格考核。医院各部门、科室以“创建”为目标，以“二乙”要求为标准，以“全面规范、整体提高、患者与职工满意”为重点，不片面追求规模和设备，严禁出现“浮夸、弄虚作假、形式主义”等。医院将“创建”工作纳入综合目标管理，各职能科室要根据创建工作计划和月工作安排，加大考核力度，每月有督查考核，并将月考核结果与科室绩效、干部岗位津贴挂钩，对未完成各阶段工作任务的科室及负责人，按有关规定进行严肃处理。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
四、组织保证
创建二级乙等医院工作实行院长挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
1、成立“创建”工作领导小组
组 长： 赵振能 院长
副组长： 刘顺红 副院长
成 员： 刘晏玲 王国玺 周明 谯昌平 张毅 彭俊新 谢学映
张国华 赵丽君 强晓明 吴智君 杜珍蓉 黄定琼 杨虹 张臻
职 责：全面负责医院评审工作、考评、验收，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。
领导小组下设办公室（即达标办），副院长刘顺红兼任办公室主任，张臻任办公室副主任并承担日常工作。办公室成员由蒲丹、刘晏玲、吴智君、杨晓丽、吴雪梅、龚恩辉、李毅组成，负责“达标”工作的资料、收集、整理，负责相关科室评审技术指导、督导检查与考核，检查各科室创“二乙”工作是否到位，执行规章制度是否到位，达标资料是否规范齐全，发现问题及时督导整改，同时向院长提出相关工作的考评意见、工作建议等。
2、设立“创建”工作实施小组
（1）行政组（包括党务、院务、人事、行风管理）
组 长：赵振能
副组长：周明
成员：兰平 王志强 蒲丹
主要职责：全面负责医院功能任务、医院管理相关的工作督导及资料收集与整理。
(2) 医疗组（包括医疗质量与安全及持续改进、科教以及检验影像、
药事等医技管理）
组长：刘顺红
副组长：刘艳玲 王远
成员：张臻 吴金龙 陈科铭 杨虹 各科主任
主要职责：全面负责医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进以及医院管理相关的工作督导及资料收集与整理。
（3）护理组（包括护理、 服务管理）
组长：刘顺红
副组长：吴智君
成员：赵丽君 杜珍蓉 黄定琼 张小菊 段恩莲 吴雪梅 曾熙
主要职责：全面负责医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进以及护理管理及持续改进相关的工作督导与资料收集与整理。
（4）院感、公卫组（包括院感，公卫服务）
组长：刘顺红
副组长张国华
成员：各科护士长、蒲丹 陈海龙
主要职责：全面负责院感管理，公共卫生及应急管理（包括突发公共卫生事件及传染病防治）
（5）后勤、财经组（包括总务、设备、财务、审计、信息管理）
组长：赵振能
副组长：周明
成员：兰平 王志强
主要职责：全面负责医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、医院管理、日常统计学评价相关的工作督导及资料收集与整理。
各“创建”工作实施小组副组长负责主持本组工作的开展和落实。
3、各科室创建工作小组
内 科，组长：谯昌平 成员：陈德勇 王远 李丰耘 及护理人员
妇产科，组长：强晓明 成员：刘春玲 邓维
外 科，组长：张毅 成员： 杨世洪 曹阳 张臻及护理人员
针灸理疗科，组长：李冬云 成员：明毅
五官科，组长：曹阳 成员： 罗蓉 张臻
急诊科，组长：王国玺 成员：刘晏玲 粟益军 及护理人员
麻醉科（手术室），组长：赵丽君 成员： 曹阳及护理人员
检验科，组长：曹阳 成员： 党兰平 陈科铭
放射科，组长：王武 成员：吴金龙
超声科，组长：彭俊新 成员：吴金龙
心电图，脑血流图室，组长：李军
药剂科，组长：谢学映 成员： 杨红 陈海霞 王龙 唐晓霞 邓丽敏
门 诊，组长：彭俊新 成员：王远 刘艳玲 杨世洪
财务科，组长：周明 成员：刘坤梅 谯天仁 兰平 王志强
职责：按照《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》负责本科室二级乙等医院评审工作的落实，严把病历、处方等医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗技术操作规程，完善各项登记，全面落实二级乙等医院评审工作中的各项要求。
4、工作要求
（1）《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》各项考核指标，各科室要分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。
（2）每个科室选出一名副主任或责任医生担任创建工作的资料员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二乙评审所需的必备资料。
（3）每个科室重点选定2-3名医护（技）人员做好现场考核培训，负责接受专家现场操作考核及回答专家提问。
（4）各部门、各科室按“标准“要求查缺陷、做整改、提建议、做资料、保运行，接受考评与检查，相互之间有交叉渗透的，科室与部门之间应相互合作，相互支持，资料与资源共用，全面服从迎接“二乙”达标工作需要，使医院各部门、各科室、各环节保持有机联动、整体持续有效运行，并持续提升内涵质量。
（5）各科室、各部门按“二乙”达标要求，每周提交工作进展、存在问题与工作建议，职能部门每个月提交考核通报、整改要求以及其他意见和建议。
五、实施步骤
（一）动员部署阶段（2013年6月）：完成评审的准备动员、启动工作。
1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。
2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到各岗位和个人。
3、结合《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院达标办汇总整理，对照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。
（二）组织实施阶段（2013年7月至8月）：对照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。
1、召开创建工作小组成员专题会议，研究布置等级创建相关工作。
2、各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《等级评审标准》，制定实施计划，完成具体任务。
3、评审领导小组每一个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。
4、各工作组按照《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。
5、医院评审领导小组办公室按照《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。
6、各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。
（三）持续改进阶段（2013年9月1日至10月31日）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。
1、各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。
2、医院统一组织，模拟市级评委评审方式，分组按《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》分类进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。
4、医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。
（四）迎接评审阶段（2011年10月至11月31日）：精心准备，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。
1、对没有达标的项目采取扎实措施，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
2、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。
3、安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。
六、工作重点
（一）医院服务与管理
认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设，不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人提供就医方便。
重点要求：
1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。
2、健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。
3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。
4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。

5、健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。
6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。
7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。
8、设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。
9、完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。
10、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。
11、进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。
12、充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。
13、优化门诊、入出院流程，简化环节，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。
14、提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。
15、合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和次均费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。
16、健全完善患者投诉处理机制。
（二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。
重点要求：
1、完善医疗质量管理组织体系， 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2、质量控制方案切实可行。包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。
3、严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。
4、执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理等。
5、严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
6、建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。
7、临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
8、制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确建立并实施“危急值”管理制度。
9、加强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输血知识培训，促进合理用血。
10、加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。
11、严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。
12、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、产房、口腔科、消毒供应等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。
13、完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。
14、加强临床护理工作，为患者提供优质的护理专业服务，开展优质护理服务示范病房建设。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。
15、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
16、加强对放射科、检验科、药库、配电室等重点部门的安全管理。
（三）技术水平与效率：技术水平是医院诊疗水平的直接体现，是医院生存和发展的基础。
重点要求：
1、各临床科室完成评审前2年内的技术病历准备，完成评审前1年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。
2、自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性。
3、医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。
全院广大干部职工要进一步统一思想，提高认识，振奋精神，凝聚力量，以迎评为契机，全面提高医疗护理质量、医疗安全意识、管理服务能力。时间紧，任务重，压力大，摆在我们面前的是一道严峻的考题，迎评工作人人是主角、个个有责任，我们需要齐心协力，有担当、有奉献，变压力为动力，举全院之力向全社会交出一份满意的答卷，促进医院更长远的持续、稳定发展，进一步提升医院的美誉度，打造实实在在的高坪东路医疗中心。

南充市高坪区第三人民医院
2013年6月20日

11