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1、一、名解 1、黄疸：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄。 2、压疮：局部组织长期受压，持续缺血、缺氧所致的继发性皮肤损害叫做压疮，又称为压力性溃疡。 3、颈静脉怒张：若病人在坐位或半坐位时颈静脉明显充盈，称为颈静脉怒张。 4、胸骨角:是胸骨柄和胸骨体连接向前突出的部分，其两侧分别与左右第2肋软骨连数，是计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。 5、肩胛下角：肩胛骨最下端。是第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。 6、第7颈椎棘突：被检查者低头时颈部最突出的棘突，是识别计数胸椎的标志。 7、锁骨中线：是通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线，即通过锁骨中点向下的垂
2、直线。 8、肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。 9、三凹征：严重的吸气性呼吸困难，病人因呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙出现明显凹陷，称为三凹征。 10、胆囊压痛点：位于右锁骨中线与肋缘交界处，胆囊病变的标志。 11.麦氏点：位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处。 12、腹膜刺激征：腹膜炎病人腹肌紧张、压痛及反跳痛并存，称腹膜刺激征。 13、肝-颈静脉回流征阳性：右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏时，由于回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升，表现为颈静脉怒张更明显。 14、胆囊触痛：吸气过程中，有炎
3、症的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，引起疼痛，称为胆囊触痛。 15、Murphy 阳征：在吸气过程中，有炎症的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛或因剧烈疼痛而中止吸气。 二、选择、名解、填空及大题 （一）问诊的内容 1、一般资料 2、主诉：病人本次就诊的最主要原因，也就是病人最主要的痛苦、最明显的症状或体征及其持续的时间。 3、现病史：是病史中的主体部分，以主诉为中心，记述病人患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 4、既往史 5、系统回顾 6、个人史 7、婚姻史 8、月经史 9、生育史 10、家族史
4、11、心理社会状况 （二）发热 1、正常体温范围36～37℃ 2、病因 （1）感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热 （2）非感染性发热： a、无菌坏死物质吸收：内出血、手术 b、免疫性疾病：风湿热、药物热 c、内分泌与代谢性疾病：甲亢 d、皮肤散热障碍：广泛性皮炎 e、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血 f、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等 3、发热的临床分级(以口温为标准） (1)、低热：37.3℃～38℃ (2)、中等度热：38.1℃ ～39℃ (3)、高热：39.1℃ ～41℃ (4)、超高热：41℃以上
5、 4发热的临床过程与特点 （1）、体温上升期：产热>散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒 （2）、高热期：产热≈散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热 （3）、体温下降期：产热<散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红 5、热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型： （1）、稽留热： 1）特点：39℃～40℃以上，持续数日或数周， 24h波动<1℃。 2）临床意义：伤寒、大叶性肺炎。 （2）、弛张热： 1）特点：39℃以上，24h波动>2℃,但在正常水平以上。 2）临床意义：败血症、化脓性感染。 （3）、间歇热： 1）特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速
6、降到正常水平。高热与无热交替反复发生。 2）临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。 （4）、回归热： 1）特点：骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平。 2）临床意义：霍奇金病。 （5）、波状热： 1）特点：渐升达39℃以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。 2）临床意义：布氏杆菌病。 （6）、不规则热： 1）特点：无规律 2）临床意义：结核病、支气管肺炎 （三）水肿 1、全身性水肿 （1）心源性水肿： 病因：右心衰竭 特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水 （2） 肾源性水肿 病因：各型肾炎和肾病 特点：晨起眼睑与面部水
7、肿，以后可发展为全身水肿 （3）肝源性水肿 病因：肝硬化失代偿期 特点：首见于踝部→向上蔓延，多见腹水 （4）营养不良性水肿 病因：营养不良－进↓出↑ 特点：自足部→全身，伴消瘦、体重减轻 （5）其他： a、粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显 b、经前期紧张综合症：经前7－14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退 c、特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，体重昼夜变化大 d、药物性水肿：与水钠潴留有关。 2、局部性水肿 （1）炎症性：局部静脉炎 （2）静脉阻塞性：肢体血栓 （3）淋巴水肿：丝虫病 3、水肿分度
8、分度 水肿部位 视诊 触诊（指压后） 伴有 1 轻度 眼睑、眶下，胫前及踝部 可见或不可见 凹陷浅、平复快 — 2 中度 全身疏松组织 明显 凹陷深、平复慢 — 3 重度 全身组织 严重，有液体渗出 皮肤紧张 胸腔、腹腔和鞘膜腔积液，外阴水肿 （四）呼吸困难 1、定义 主观：患者感到空气不足，呼吸费力。 客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，重者可出现鼻翼扇动、张口呼吸、端坐呼吸、甚至发绀，辅助呼吸肌也参与运动。 2、病因 （1）呼吸系统疾病 a、气道阻塞 痉挛、水肿渗出 b、肺部疾病 炎症、脓肿、不张 c、胸
9、廓及胸膜腔疾病：畸形、积液 d、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力， e、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气 （2）循环系统疾病：心力衰竭 （3）中毒：尿毒症、吗啡、巴比妥、一氧化碳 （4）血液系统疾病：重度贫血 （5）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎 3、临床分类及特征 （1）肺源性呼吸困难 1）、吸气性呼吸困难 a、发生机制：大气道狭窄、梗阻。 b、特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。 c、病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。 d、三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。 2)、呼气性呼吸困难 a、发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性
10、减弱。 b、特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。 c、病因：哮喘、肺气肿。 3）、混合性呼吸困难 a、发生机制：肺呼吸面积减少。 b、特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。 c、病因：肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。 (2)心源性呼吸困难 1)、左心功能不全 a、原因：肺淤血、肺泡弹性降低。 b、特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。 c、急性左心衰：夜间阵发性呼吸困难。 2）、右心功能不全 a、体循环淤血，肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限，右心房与上腔静脉压增高，及酸性代谢产物
11、增多兴奋呼吸中枢所致。 b、患者常取半坐位以缓解呼吸困难。 （3）中毒性呼吸困难 1）、酸中毒→深大呼吸 2）、急性感染→呼吸快速 3）、镇静类药物中毒（如：吗啡、巴比妥）→呼吸抑制、呼吸浅表、呼吸节律异常 4）、亚硝酸盐或一氧化碳中毒→深慢呼吸 （4）血源性呼吸困难 1）贫血、高铁血红蛋白血症 →呼吸急促 2）急性大出血或休克 →呼吸增快 （5）神经精神性呼吸困难 1、神经性：深而慢呼吸，呼吸节律改变 2、精神性（癔症）：呼吸频速浅表，伴手足搐溺症 （五）咳嗽与咳痰 1、定义 咳嗽是一种保护性反射动作，呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳嗽有效的排
12、出。 咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作。 2、病因 （1）呼吸系统疾病：呼吸道受到气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。 （2）胸膜疾病：各种胸膜炎、气胸等刺激。 （3）心血管系统疾病：心力衰竭、肺水肿、肺栓塞等的刺激。 （4）中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎。 3、临床表现 （1）、痰的性质分为：黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。 a、正常为白色粘痰： b、粘液性－慢性炎症 c、浆液性－渗出 d、脓性－感染；粘液脓性、浆液脓性 e、血性－支扩、肺结核、肺癌等 （2）、按颜色的不同分为： 1）黄色或黄绿色－化脓菌感染 2）无色透明—
13、—支气管炎支气管哮喘 3）粉红色－急性肺水肿 4）铁锈色或褐色－肺炎球菌肺炎和肺梗死 （3）全身症状 长期的剧烈、频繁的咳嗽可导致呼吸肌疼痛、患者不敢有效的咳嗽和咳痰，导致失眠、头痛、食欲减退。咳嗽导致自发性气胸、手术伤口的开裂。不能有效的咳痰诱发或是加重肺部感染并影响换气功能。 （六） 咯血 1、定义 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔排出。包括大量出血、血痰、痰中带血。 2、病因 （1）呼吸系统疾病 1）、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎 2）、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺梗塞、肺脓肿等。 （2）循环系统疾病 1）、二
14、尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。 2）、急性肺水肿（急性左心衰）：浆液性粉红色泡沫痰 3）、肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗红色血痰 （3）全身性疾病 1、血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等 2、急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等 3、自身免疫性疾病：风湿病、结节性动脉周围炎等 4、其它：子宫内膜异位症（气管、支气管）、替代性月经等 3、临床表现 （1）咯血量 1）、少量： 痰中带血≤100ml/d； 2）、中等量： 每日100--500ml，伴有喉痒、胸闷、咳嗽等症状； 3）、大量：咯血量≥500ml /d或一次咯血量300－50
15、0ml。伴有呛咳、脉速、出冷汗、面色苍白、恐惧等。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。 （2）咯血的颜色和性状 1）、鲜红色－肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、 出血性疾病。 2）、铁锈色－大叶性肺炎。 3）、浆液粉红色－急性左心衰、肺水肿 4）、粘稠暗红色－肺梗塞等 （3）并发症 1）、窒息 ：常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂；表现气促、胸闷、紧张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。 2）、肺不张：胸闷、气促、发绀等。 3）、继发感染：发热、肺部啰音。 4）、失血性休克：血压下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。 （七）呕血与黑便 1
16、定义 （1）、呕血：上消化疾病（屈氏韧带以器官，包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰）或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。 （2）、黑便：上消化道出血时部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，色黑而称之，又名柏油便。 2、病因 （1）、消化系统疾病： 食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病 （2）、血液疾病 （3）、急性传染病 最常见—消化性溃疡；第二—食管或胃底静脉曲张破裂；第三—急性胃粘膜病变 3、临床表现 （1）、过程：上腹不适－呕血性胃内容物－黑便 （2）、呕血的颜色： 1）鲜红或暗红色－出
17、血量大或在胃内停留时间短 2）咖啡色－出血量小或在胃内停留时间长 （3）、黑便颜色： 1）紫红色－量大或肠内停留时间短 2）黑便－量少或肠内停留时间长 （4）、出血量 1）出血量10%-20%：可有头昏、乏力 2）出血量>20%： 可出现心悸、 脉搏增快 3）出血量>30%： 可发生休克 咯血与呕血的鉴别： 比较项目 咯血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、 肺癌、心脏病 消化性溃疡、肝硬化、胆道出血、急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为
18、喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液 反应 碱性 酸性 黑便 没有 有 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 （八）黄疸 1、定义 由于血清中胆红素增高，导致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 （1）、正常血清胆红素：1.7~17.1 μmol/L （2）、隐性黄疸： 17.1～34.2 μmol/L （3）、黄疸：超过34.2 μmol/L 2、三种黄疸的比较： 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 病因 红细胞破坏过多 肝细胞损伤 胆道阻塞 发病机制 超过肝细胞摄取、结合和排泌能力 肝细胞摄
19、取、结合和排泌能力降低 胆汁中胆红素反流入血；胆汁生成和（或）胆汁内成分排出障碍 临床 表现 黄疸 浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒 金黄色，皮肤瘙痒 暗黄色、黄绿色、绿褐色 粪便颜色 加深 变浅，白陶土色 尿颜色 酱油色（血红蛋白尿） 浓茶 浓茶 其他 贫血症状、高热、寒战、脾大 肝病症状、出血倾向 心动过缓、出血倾向 实验室 检查 血总胆红素 ↑ ↑ ↑ 血非结合胆红素 ↑ ↑ 血结合胆红素 N ↑ ↑ 尿结合胆红素 试验 - + + 尿胆原 ↑ ↑ ↓ 粪胆原 ↑ ↓ （九） 意识障碍 1
20、定义 人体对周围环境和自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。 2、病因(P54) （1）、感染性因素 各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿 （2）、非感染性因素 1）颅脑疾病 2）内分泌与代谢障碍 3）心血管疾病 4）中毒 5）物理性和缺氧性损害 3、昏迷的临床分级 （1）、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可作出痛苦的表情，或是肢体退缩等防御反应。 （2）、中度昏迷：对周围的事物及各种刺激均无反应，对剧烈的刺激可有防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 （3）、深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反
21、应，深、浅反射均消失。 4、临床表现 （1）嗜睡：程度轻微的意识障碍。患者持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝。 （2）昏睡：接近不省人事。患者处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，但很快又入睡。 （3）昏迷：最为严重的意识障碍. （4）意识模糊：程度深于嗜睡。患者能保持简单的精神活动，但是时间、人物、地点等定向能力发生障碍。 （5）谵妄：为一种兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态，表现为意识模糊，定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安，语言杂乱。 （十）肥胖与消瘦 理想体重（Kg）=身高（cm）-105 一般认为，体重在理想体重±10%范
22、围内为正常；超过正常体重10%-20%以上为肥胖；低于正常的10%-20%为消瘦。 （十一） 面容 1、急性发热面容 ： 表情痛苦、躁动不安、面色潮红、有时鼻翼扇动、口唇疱疹，常见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎 2、慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。常见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤，严重结核病等 3、甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，成惊愕状 4、黏液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛头发稀疏。见于甲状腺功能减退症 5、二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
23、 6、肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 7、满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。见于cushing综合症及长期应用肾上腺糖皮质激素者 8、面具面容：面部呆板如面具样。见于震颤性麻痹，脑炎，脑血管疾病，脑萎缩等 9、贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种贫血患者。 10、肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病患者。 11、肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿。 12、病危面容：面部消瘦，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。见于大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎。 （十二
24、 常见体位 1、自动体位：身体活动自如，不受阻滞。见于疾病早期或轻症患者。 2、被动体位：患者不能自己随意调整或变换躯干和肢体的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。 3、强迫体位：患者为减轻疾病痛苦而被迫采取的体位。包括：强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位 （十三）常见异常步态 1、蹒跚步态 走路时身体左右摇摆如鸭步。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等。 2、酒醉步态 行走时躯干重心不稳，步态紊乱如醉酒状。见于小脑疾患、酒精或巴比妥中毒。 3、共济失调步态 起步时一脚高抬，骤然垂落，双目下视，两
25、脚间距很宽，摇晃不稳，闭目时不能保持平衡。见于脊髓疾病。 4、慌张步态：见于帕金森病。 5、跨阔步态：见于腓总神经麻痹。 6、剪刀步态：见于脑性瘫痪和截瘫病人。 7、间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化者。 （十四）皮肤颜色改变： 1、苍白：见于血管痉挛、贫血、寒冷、休克； 2、发红：毛细血管扩张充血，血流加速或是红细胞增多症。生理——运动；病理——发热性疾病； 3、发绀：皮肤黏膜呈青紫色，出现于口唇（常见）、舌、肢体远端及末梢； 4、黄染：皮肤黏膜呈黄色，主要见于黄疸肝炎；黄染检查部位：巩膜（即白眼球），黄疸所致巩膜黄染是连续的； 5、色素沉着：皮肤色素增多异常，见于肝硬化、
26、肝癌、肾上腺皮质功能减退、妊娠期妇女面部、老年斑； 6、色素脱失：皮肤丧失原有色素，见于白斑、白癫。 （十五） 皮肤损害 皮疹 颜色 形状 隆起 压之褪色 大小 瘙痒 部位 底盘 见于 1 斑疹 红 多形 — 局部 斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等 2 玫瑰疹 鲜红 圆形 — + 2～3mm 胸腹部 伤寒或副伤寒 3 丘疹 +实质 较小 药物疹、麻疹、猩红热、湿疹 4 斑丘疹 +实质 较小
27、 风疹、药物疹、猩红热 5 荨麻疹 苍白或淡红 不一 +水肿 不等 + 局部 2、压疮常见部位： 枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝和足跟 3、压疮分期： 皮肤破坏 其他 1期 皮肤完整 不变色的红斑，皮肤发黑、变色，皮肤温度改变，皮肤水肿或硬化 2期 表皮或（和）真皮缺失 表层水疱、破皮或浅表溃疡 3期 皮肤破溃至脂肪组织 溃疡表面出现凹陷，可继发感染 4期 皮肤全层广泛坏死 累及肌肉、骨骼和其他支撑组织，形成窦道或坏死 4、皮下出血的分类： 直径小于2mm为瘀点；直径3～
28、5mm为紫癜；直径5mm以上为瘀斑；片状出血伴皮肤显著隆起为血肿。 5、蜘蛛痣多出现于上腔静脉分布的区域，如面，颈，手背，上臂，前胸和肩背部等处。 6、慢性肝病患者手掌大，小鱼际处常发红，压之褪色称肝掌。 （十六）扁桃体三度肿大 不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。 （十七）颈部血管： 颈动脉：静息状态下出现明显的颈动脉搏动，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢；颈动脉搏动消失，见于心跳停止。 颈静脉：若病人在坐位或半坐位时颈静脉明显充盈,称为颈静脉怒张，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。 （十八） 甲状腺三度肿大
29、 不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。 （十九） 体表标志：P85-P88；P115-P116 （二十）正常胸廓：两侧大致对称，呈椭圆形，成年人前后径：左右径≈1：1.5。 （二十一）异常胸廓： 1、扁平胸：胸廓扁平，前后径短于左右横径的一半，见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病如肺结核、肿瘤晚期等。 2、桶装胸：胸廓前后径与左右径几乎相等，呈圆筒状，肋骨斜度变小，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。见于肺气肿患者，亦可见于老年人或矮胖体型者。 3、佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。包括：鸡胸、佝偻病串珠、
30、肋膈沟和漏斗胸。漏斗胸：前胸下部内陷呈漏斗状，多为先天性畸形。 4、胸廓一侧变形：胸廓单侧隆起，多见于大量胸腔积液、气胸等；胸廓一侧凹陷，多见于肺或胸膜纤维化、肺不张、广泛胸膜增厚和粘连等。 5、胸廓局部隆起：见于胸壁皮肤肿块或结节、胸腔肿瘤、心脏扩大、心包积液及主动脉瘤和肋骨骨折等。 6、脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称。见于先天性畸形、脊柱外伤和结核等。 （二十二）肺与胸膜 1.呼吸运动 正常静息情况： 健康人腹式呼吸和胸式呼吸同时存在。 男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 异常情况： 呼吸困难 （1）按呼吸
31、运动型式 腹式呼吸增强 胸式呼吸增强 呼吸运动减弱或消失 呼吸运动增强 （2）按呼吸运动时相 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 2.呼吸频率和深度 正常成人静息状态下，呼吸为16～20次/分，呼吸与脉搏之比为1：4。 3. 语音震颤：为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管，支气管，肺泡传到胸壁所引起的共鸣的振动，可以由检查者的手触及，又叫触觉语颤。 4.胸膜摩擦音： 特点：吸气和呼气时均可闻
32、及，以吸气末或呼气初最为明显，屏气时消失。 听诊部位：在前下侧胸壁最易闻及。 临床应用：见于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤。 5.胸部叩诊音 正常情况： 正常胸部叩诊为清音，左右两肺相同部位叩诊音大部分相同 前胸上部较下部相对稍浊 右肺上部较左肺上部相对稍浊 背部的叩诊音较前胸部稍浊 右侧腋下部稍浊，而左侧腋前线下方呈鼓音 6、肺下界 正常情况： 两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。 7、肺下界的移动范围 正常情况：肺下界的移动范围为6～8cm。 8、 正常呼吸音P97 （二十三）心脏 1、心尖搏
33、动 正常情况： 正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5～1cm，搏动范围直径为2～2.5cm。 异常情况： 心尖搏动移位 因素 临床常见疾病 心脏因素 左下移位 左侧移位 左下移位，心浊音界两侧扩大右侧胸壁 左心室增大 右心室增大 左、右心室增大 右位心 主动脉瓣关闭不全等 二尖瓣狭窄等 扩张型心肌病等 先天性右位心 心脏外因素 患侧移位 健侧移位 左外移位 内下移位 纵隔移位 横膈移位 一侧胸膜增厚、一侧肺不张等一侧胸腔积液、一侧气胸等大量腹水等 严重肺气肿 2、 正常成人心脏相对浊音界
34、 右界（cm） 肋间 左界（cm） 2～3 Ⅱ 2～3 2～3 Ⅲ 3.5～4.5 3～4 Ⅳ 5～6 Ⅴ 7～9 注：左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm 3、 心浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病 因素 心浊音界 临床常见疾病 左心室增大 向左下扩大，心腰加深，心界似靴形,主动脉型心 主动脉瓣关闭不全等 右心室增大 轻度增大：绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变显著增大：心界向左右两侧增大 肺源性心脏病或房间隔缺损等 左、右心室增大 心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型心 扩张型心肌病等 左心房
35、增大或合并肺动脉段扩大 左房显著增大：胸骨左缘第3肋间心界 增大，心腰消失左房与肺动脉段均增大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰更为丰满或膨出，心界如梨形,二尖瓣型心 二尖瓣狭窄等 心包积液 两侧增大，相对、绝对浊音界几乎相同，并随体位而改变，坐位时心界呈三角烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽 心包积液 4、各心脏瓣膜的听诊区域： 1）二尖瓣区 ：位于心尖搏动最强点，正常时多位于第5肋间左锁骨中线稍内侧 2）肺主动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 3）主动脉瓣区：胸骨右缘第2区 4）主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间 5）三尖瓣区：胸骨下端左缘或右缘 5、心脏听诊顺序：
36、 逆时针方向：依次为二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区 6、 心律失常，其中最常听到的有两种： （1）期前收缩（早搏） 二联律：连续每一次正常心搏后出现一次期前收缩。 三联律：连续每两次正常心搏后出现一次期前收缩或每一次正常心搏后连续出现两次期前收缩。 二联律和三联律多为病理性，见于器质性心脏病、洋地黄中毒、低钾血症等 （2）心房颤动听诊特点 ： ①心室律绝对不规则 ②第一心音强弱不等 ③脉率少于心率（脉搏短绌） 见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等 7、几种常见疾病的心脏杂音描述 要点 二
37、尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 部位 心尖区 胸骨右缘第2肋间 心尖区 胸骨左缘第3、4肋间 传导 向左腋下传导 向颈部传导 局限 向心尖传导 时期 收缩期 收缩期 舒张期 舒张期 性质 音调 音色 粗糙吹风样 粗糙喷射性 隆隆样 叹气样 强度 3/6级以上 n/6级 n/6级 n/6级递减型 影响因素 体位 呼吸 运动 仰卧位深呼气增强 增强 左侧卧位 增强 前倾坐位明显呼气末屏住呼吸增强 （二十四）异常脉搏波形 1、 水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力，有
38、如潮水冲涌。主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于严重贫血、甲亢等。 2、奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。 （二十五）血压 1、检查方法：间接测量法 即袖带加压法 1）被检查者禁烟、禁酒、禁咖啡、排空膀胱半小时以上，安静休息5分钟以上，取坐位或仰卧位，环境安静； 2）被检查者右上肢裸露伸直并外展45°，肘与心脏位于同一水平，将血压计水平放置，袖带均匀紧贴皮肤缠于右上臂，气囊管对准肱动脉，袖带下缘在肘窝以上2.5cm，松紧以能塞进2指为宜； 3）触及肱动脉搏动后，将听诊器耳件带好，体件放在袖带下缘外的搏动上（不能
39、伸入袖带内）； 4）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，将血压计水银柱再升高30mmHg后，缓慢均匀放气（2～6mmHg/秒），双眼随水银柱下降，保证平视汞柱平面； 5）听到第一声拍击声（柯氏第1音）时，水银柱读数为收缩压，声音消失（柯氏第5音）时，水银柱读数为舒张压； 2、 血压分级 类别 收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg） 正常血压 ＜120 和 ＜80 正常高值 120～139 和（或） 80～89 高血压： 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度）
40、 140～159 160～179 ≥180 和（或） 和（或） 和（或） 90～99 100～109 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 ＜90 3、临床意义 1）高血压 原发性 继发性 见于肾性高血压、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等 2）低血压 生理性低血压状态 急性低血压 见于休克、心梗等 慢性低血压 分为体位性低血压、体质性低血压、继发性低血压等 （二十六）周围血管征 1.毛细血管搏动征 用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时，则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变。
41、 2.枪击音 股动脉处听诊闻及短促，如射枪的“Ta-Ta-”声 3.Duroziez双重音 股动脉加压听诊闻及收缩期与舒张期吹风样杂音 以上3种+水冲脉统称为周围血管征 （二十七）腹部视诊 1、异常腹部膨隆 （1）全腹膨隆 腹腔内容物增多，见于 腹腔积液，如肝硬化门脉高压、心衰等；蛙腹、尖腹、脐疝； 腹内积气，如肠梗阻或肠麻痹，穿孔或人工气腹； 腹腔巨大包块，如卵巢囊肿、脐疝 （2）局部膨隆 脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、腹壁肿物或疝 2.腹部凹陷 （1）全腹凹陷 见于消瘦和脱水，如恶性肿瘤、结核、糖尿病、甲亢、神经性畏食等。舟状腹 （
42、2）局部凹陷 少见，腹部手术或外伤引起的瘢痕收缩 3、呼吸运动 正常：儿童和男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主 异常： 腹式呼吸减弱，见于急性腹痛、腹膜炎症、大量腹腔积液、腹腔内巨大肿物 腹式呼吸消失，见于穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹 腹式呼吸增强少见，肺或胸膜疾病使胸式呼吸受限 （二十八）腹部触诊 1、压痛：正常腹部触诊无疼痛，重按时仅有压迫不适感。若由浅入深按压腹部引起疼痛，称为压痛。 2、反跳痛：触诊腹部出现压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。 3、压痛与反跳痛的临床意义：反跳痛是腹膜壁层
43、受炎症累及的征象。腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，称为腹膜刺激征。阑尾病变时麦氏点有压痛。胆囊病变时，右侧腹直肌外缘与肋弓交界处有明显压痛。（肝区叩击痛见于肝炎或肝脓肿。） 4、肝脏触诊 （1）大小 正常 右锁骨中线肋缘下未触及，剑突下＜3cm 异常 1）肝大 弥漫性见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、白血病、血吸虫病等 局限性见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等 2） 肝缩小 见于急性、亚急性重症肝炎、门脉性肝硬化晚期 5、 脾脏触诊 分度 轻度肿大：肋下不超过3cm，见于急慢性肝炎、伤寒等，质软 中度肿大：肋下超过3cm，但在脐水平线以上，见于肝硬化、慢淋、淋巴瘤等，质地硬
44、 高度肿大：超过脐水平线或向右超过前正中线（巨脾），表面光滑见于慢粒、慢性疟疾，表面不平见于淋巴瘤或恶组等 6、胆囊触诊 正常 未触及 异常 （1）胆囊肿大 有囊性感伴明显压痛，见于急性胆囊炎 有囊性感无压痛，见于壶腹周围癌 有实性感位轻度压痛，见于胆囊结石或胆囊癌 无压痛、黄疸逐渐加深（Courvoisier（库瓦济埃征）），见于胰头癌 （2）胆囊触痛与Murphy征阳性 吸气过程中，有炎症的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，引起疼痛，称为胆囊触痛， 如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为Murphy征阳性 见于胆囊炎 （二十九）四肢与关节 异常： 1.匙状甲（反甲）
45、见于缺铁性贫血、高原疾病 2.杵状指（趾） 见于支气管肺癌、支扩、肺脓肿、发绀性先心病、溃疡性结肠炎、克罗恩病 3.肢端肥大 见于肢端肥大症与巨人症 （三十）常见浅反射和深反射的临床意义： 1、浅反射 （1）角膜反射：完全消失见于深昏迷患者。 （2）腹壁反射：上部反射消失见于胸髓7～8节病损，中部反射消失见于胸髓9～10节病损，下部反射消失见于胸髓11～12节病损。双侧上、中、下反射均消失见于昏迷或急腹症患者。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。 （3）提睾反射：双侧反射消失见于腰髓1～2节病损，一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿。 2、深反射：
46、 （1）肱二头肌反射：正常为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲，反射中枢为颈髓5～6节。 （2）肱三头肌反射：正常为肱三头肌收缩，前臂稍伸展，反射中枢为颈髓7～8节。 （3）膝反射：正常反应为小腿伸展，反射中枢为腰髓2～4节。 （4）跟腱反射：正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲，反射中枢为骶髓1～2节。 3、病理性反射 （1）Babinski征 阳性反应为拇趾缓慢背伸，其余四趾呈扇形展开。 （2）Oppenheim征 阳性表现同Babinski征。 4、脑膜刺激征 脑膜刺激征是脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血及颅内压增高等。 （1）颈部阻力 病人取仰卧位，护士用手扶托病人枕部作屈颈动作。颈强直表现为颈部僵直，被动屈颈时阻力增强。颈强直也可见于颈椎关节炎、肌肉损伤、颈椎骨析及脱位等。 （2）Kernig征 病人取仰卧位，护士先将其髋、膝关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人膝关节伸可达135°以上。阳性表现为伸膝受限，伴疼痛。 （3）Brudzinski征 病人取仰卧位，下肢自然伸直，护士一手托评估对象枕部，一手置于评估对象胸前，然后使头前屈，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。
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