创建二级医院工作简报第三季度.docx

创建二级医院工作简报

第3期
文头部分
3号仿宋

兴义亲民医院 二零一八年第三季度
在二级医院创建过程中我们为了以评促改，持续提高医疗质量，保障医疗安全。
1.不断强化管理措施，提高医疗质量与安全。
①强化院科两级管理。医院建立健全院、科两级质量管理和质控系统，运用PDCA等质量管理办法，对全院质量改进工作进行培训、指导，持续改进医疗过程中的薄弱环节。临床科室建立了质量控制指标，定期开展自查与质量分析；逐步修订科室年度考核目标，以质量、服务、安全、科教等为重点，与奖惩及各类评先评优挂钩。职能部门定期检查质控工作，组织全院员工学习核心制度和各类岗位职责、操作规范，对不合理处方进行公示点评。
②加强核心制度管理执行，不断增加诊疗常规，推行临床路径。医院医疗质量与安全管理委员会根据医院实际定期对核心制度的执行进行检查、修订，以制度保障医疗安全。积极推进临床路径及单病种质量管理工作。根据地区卫生局有关文件精神及二级综合医院评审标准，结合我院实际，增加临床路径病种，以保障医疗安全，提高患者满意度。
③把医疗质量安全作为工作核心。医院始终把医疗质量医疗安全工作当作头等大事来抓。按照二级综合医院评审标准要求，我院开展了医疗安全专项检查活动，对本院发生的医疗安全隐患案例进行分析整改。职能部门每月定期对科室医疗核心制度落实情况进行检查。
④每月定期开展病历检查、处方点评。职能科室负责人及院级医疗质量控制小组定期开展全院质量检查工作，以病历时效性、运行病历内涵质量、归档病历质量为主进行专项检查，认真落实处方点评制度，特别是抓好合理用药（尤其是抗生素的合理使用）等工作。
⑤规范住院医师培训。根据二级综合医院的评审要求，医院制定了新员工岗前培训制度、住院医师培训计划，定期对住院医师进行“三基”培训并考核，提高住院医师的业务能力，保障医疗安全。
2.抓好护理管理，持续改进护理质量。
①强化了护理质量管理，持续改进护理质量。医院有健全的护理管理组织体系，护理部采用PDCA的管理模式，制定了切实可行的目标管理方案并组织落实、检查、总结。根据二级综合医院评审标准实施细则我院全面修订了各项护理制度、操作规程、流程及应急预案等，细化部分护理质量评价标准，实行了全院护士长晚间查房制。通过院科两级质控对护理工作进行全面质量控制，对发现的问题，做到立即整改 ，将护理质量控制与护理质量改进有机结合起来，促进了护理质量的提升。
②抓好优质护理服务，落实患者安全目标。医院完善了高危风险如：跌倒、坠床、压疮、意外拔管等防范和管理制度，严格执行患者身份识别制度、腕带标识制度，高危药品管理制度等；规范各科室的交接班记录及转科记录；开展危重病人床边查房及床边交接，规范病房抢救车的管理及使用等，以落实患者安全十大目标
3.加强院感管理，有效控制院感发生。建立医院委员会、院感办
①建立医院委员会、院感办、科室三级质控体系，明确组织职责、强化培训；医院感染管理组织职责明确，培训计划系统全面。医院感染进行一次全面培训，新进员工4次培训，专职人员6次培训。
②突出重点、抓好制度落实。对手术室、供应室、检验科、内镜室、治疗室、处置室等院内感染重点科室及部门紧抓各项制度的落实、定期指导与检查并完善改进；制定了针对手卫生、医院感染爆发事件报告与处置流程、导管相关感染、手术部位感染、医院感染隔离技术等一系列管理制度和操作规程并有有相应的应急预案，并不断落实持续质量改进。
③加强管理、落实目标监测。根据《二级综合医院评审标准实施细则》院感质控的相关要求，全院开展规范手卫生活动；完成全院手卫生培训，全面落实手卫生管理，全面实行七步洗手。
④加强对医生各种报卡的督导。不断降低了传染病漏报率和迟报率。未发生突发公共卫生事件及院内感染的暴发事件。
4.医技科室质量管理与持续改进。
检验科通过《医疗机构临床实验室管理办法》并取得合格证，开展项目能尽量满足临床需要。输血科定期为临床医护人员进行输血知识的培训和考核，每月输血科根据临床用血制定合理的用血计划，确保抢救用血，并对输血质量进行全程监控。
放射科设备齐全，各大型设备实行持证上岗。科室实行读片制、疑难片讨论制。诊疗项目能满足我院临床需要。一直以来坚持报告双签名制度，并与兴义市人民医院影像科签署影像诊断合作协议确保医疗质量安全。
医院能按卫计局及上级主管部门要求完成各类指令性任务，如：学校招生、各种活动等。本着“①全院动员、②认真组织、③克服困难、④完善措施、⑤狠抓落实、⑥整合资源、⑦坚定信心、⑧沉着应对、⑨科学防治、⑩有序实施”的十大工作方针，取得了公共卫生防治、正常医疗工作的“双丰收”。
三、存在的问题
1、管理制度需更加严格；如对病历监控工作有待提高。
2、少数职工的服务意识不够强，态度不够好，病人满意度还有待进一步提高。
3、医疗质量控制要进一步加强，医务人员风险意识不够强，医疗安全重视度要进一步提高，严防和杜绝医疗事故发生。
4、医院后勤管理也对医院提供优质的医疗服务产生直接的影响。医院在向社会提供医疗服务过程中，各项具体工作都需要后勤先行，尤其是在医院新增或更新提高各种医疗技术及引入先进设备的情况下，后勤管理就需要实现自身的现代化、信息化，真正成为优质医疗服务的重要成分，更好的服务于医院 ，使医院能够提供更优质的医疗服务。
四、 整改措施
医院评审是一项非常重要的工作，而医疗质量和安全服务是一个永恒的主题，应当长抓不懈。为此，我们应着重抓好以下几方面的问题。1、进一步浓厚学习氛围，组织医务人员学习专业理论知识、学习法律法规、学习规章制度，学习诊疗规范，不断提高医务人员综合素质和技术水平。2、进一步强化各项制度，通过制度的建立和完善，以及责任制的落实，扎实搞好各项工作。3、狠抓医疗服务质量，要继续以病人为中心，以人为本，用优质服务来赢得患者的满意和社会的放心。4、通过“创建二级综合医院”为契机，把握标准，逐项落实、发现不足，及时改进，逐步完善，进一步促进两个效益明显增长，医院各项工作全面提高。

创二督查组进行创二工作讨论会议

督察组在检验科进行检查工作

督察组在外科进行检查工作
督察组在内一科进行检查工作
督察组在内二科进行检查工作
督察组在超声科进行检查工作
督察组在内二科进行检查工作督察组在手术室进行检查工作督察组在药房进行检查工作
督察组在输血科进行检查工作
2018年10月05日
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