病史采集要点.doc

病史采集要点
一、发热：
　　1、病因诱因：有无受凉、创伤？
　　2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
　　3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
　　6、相关病史：
　　7、药物过敏史、手术史

　　二、头痛：
　　1、病因诱因：
　　2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
　　3、伴随症状：是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
　　6、相关关病史：
　　7、药物过敏史、手术史

　　三、胸痛：
　　1、病因诱因：
　　2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）？程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）？和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
　　3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难休克表现？
　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和和治疗？口服硝酸甘油能否缓解？
　　6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？
　　7、药物过敏史、手术史
四、腹痛
　　1、病因诱因：
　　2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）？和进食关系？和体位关系？
　　3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？；皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？
　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化及月经情况
　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
　　6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？
　　7、药物过敏史、手术史

　　四、关节痛
　　1、病因诱因：
　　2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变）？性质（是否游走性？有无红肿痛热、关节畸形？）程度？和天气、活动关系？
　　3、伴随症状：是否有发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇疼药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？
　　6、相关病史：既往有无类似发作史？关节外伤史、关节病史、结核史、风湿史？疑有传染病的应了解流行病史？
　　7、药物过敏史、有无关节手术史？

五、水肿：
1、病因诱因：
　　2、主要症状特点：水肿部位？发生快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性、非凹陷性）？有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期关系？
　　3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
　　6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
　　7、药物过敏史、手术史：

　　六、呼吸困难：
　　1、病因诱因：
　　2、主要症状特征：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难）？缓解因素？和体位、时间的关系？
　　3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰液性状）、咯血（咯血量及血的性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？
　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
7、药物过敏史及其它过敏史：

七、咳嗽与咳痰
　　1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
　　2、主要症状特征：咳嗽性质（干性？湿性）？程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？
　　3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
　　6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？
　　7、药物过敏史

　　八、咯血
　　1 、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
　　2、主要症状特征：咯血的性质（咳出还是呕出？）？咯血的量？血液的颜色和性状？
　　3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
　　6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？
　　7、有无药物过敏史？

九、恶心与呕吐
　　1、病因诱因：
　　2、主要症状特征：恶心和呕吐的病程？发病急缓（持续性？间歇性？）？呕吐程度？呕吐的频率？呕吐物的量？呕吐与进餐的关系？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发喷射状呕吐？）？呕吐物的性状、颜色、气味？
　　3、伴随症状：有无腹泻、腹涨、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？
　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
　　6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？未次月经是否正常（注意早孕）？
　　7、有服药史及药物过敏史？

　　十、呕血
　　1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药
　　2、主要症状特征：呕血的病程（初发？复发？）、首发时间、发作次数、持续时间？呕血量？性状？颜色？
　　3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、返酸？有无皮肤巩膜黄染？
　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
　　6、相关病史：既往有无类似病史？有有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？
　　7、有无药物过敏史和消化道手术史？转

十五、心悸
　　1、病因诱因：心率异常、心律失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症
　　2、主要症状特征：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？
　　3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
　　4、全身症状：发病以来饮食、睡眠、大小便情况是否正常？
　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗（特别是心电图）？治疗是否有效？
　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、早亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？
　　7、有无药物过敏史？

十六、惊厥
　　1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）
　　2、主要症状特征：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？
　　3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？
　　4、全身症状：
　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？
　　7、有无药物过敏史？

　　十七、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）
　　1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
　　2、主要症状特征：发病的急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？意识障碍的过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）？四肢自主运动和肌张力如何？
　　3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
　　4、全身症状：
　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？
　　7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？

十八、少尿
　　1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性
　　2、主要症状特征：每天排尿次数及尿量？小便颜色？
　　3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？
　　4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠和体重变化？
　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？
　　7、有无药物过敏史？

　　十九、多尿
　　1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿
　　2、主要症状特征：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？
　　3、伴随症状：是否伴发热、口喝、多饮、多食、消瘦？
　　4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠及大小便情况？
　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？
　　7、近期有无服用利尿药？有无药物过敏史？

　二十、血尿

　　　　1、病因诱因：

　　　　2、主要症状特征：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终未血尿）？

　　　　3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？

　　　　4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠及大小便情况？

　　　　5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？

　　　　7、有无药物过敏史？