创建健康促进医院患者满意度调查问卷.doc

调查表3 拦截调查表
5 地区编码 □□机构编码 □□调查对象个人编码
□机构类别：1)三级综合医院 2)妇幼保健院 3)中医院 4)二级医院 5) 一级医院
□问卷调查场所：(1)门诊 (2)病房
□1.您觉得本医院的绿化环境如何？(1)很满意 (2)满意 (3)一般 (4)不满意 ⑸很不满意
□2.您觉得本医院的清洁环境如何？(1)干净 (2)较干净 (3) 一般 (4)不干净
□3.您对本医院的病房环境满意吗？
(1)很满意 (2)满意 (3)一般 ⑷不满意 ⑸很不满意 ⑹我不住院/未去过病房
□4.您觉得本医院的病房是否定期常规消毒吗？(1)是 (2)否 (3)不知道 ⑷我不住院/未去过病房
□5.您对本医院的饭菜质量满意吗？
(1)很满意 (2)满意 (3)一般 ⑷不满意 ⑸很不满意 ⑹未住院/没吃过医院的饭菜
□6.您对本医院的送餐人员的服务态度满意吗？
(1)很满意 (2)满意 (3)一般 ⑷不满意 ⑸很不满意 ⑹未住院/没吃过医院的送餐
□7.您对本医院的护士业务水平满意吗？(1)很满意 (2)满意 (3)一般 ⑷不满意 ⑸很不满意
□8.您对本医院的护士服务态度满意吗？(1)很满意 (2)满意 (3)一般 ⑷不满意 ⑸很不满意
□9.您看到医院是否为病人提供方便措施？ (1)提供 (2)没提供 (3)不知道
□10. 您是否在门诊大厅咨询过导医人员？ (1)有 (2)没有 (3)不清楚 ⑷没有见到导医人员
□11.您觉得导医人员的服务态度如何？ (1)好 (2)不好 (3)不知道 ⑷没有见到导医人员
□12.您看过本医院宣传栏上的健康知识宣传吗 (1)看过 (2)未看过 3)没有见到宣传栏
□13.您看过本医院的健康教育处方吗
(1)看过，医生/护士发的 (2)看过，从医院咨询台/导医处自取的 (3)未看过
□14.您看过本医院的健康教育宣传材料（折页 宣传画等）吗 (1)看过 (2)未看过
□15.您觉得医院的健康教育宣传材料是否有用？(1)有用 (2)没有用 (3)未看过宣传材料
□16.您觉得医院的健康教育宣传材料的知识对您来说是否已经足够？
(1)足够 (2)不够 (3)未看过医院的健康教育宣传材料
□17.您觉得医院的健康教育宣传材料的内容是否通俗易懂？
(1)是 (2)不是 (3) 未看过医院的健康教育宣传材料
□18.本医院病人入院前是否开展入院健康教育？ (1)是 (2)否 (3)不知道 ⑷我没有住院
19.住院期间，通过医院健康教育后您了解自己所患疾病状况吗？（可多选）□□□
(1)了解疾病的诱因 (2)了解疾病的预防和控制 (3)了解疾病的症状和体征 ⑷没有了解 ⑸没住院
□20.您觉得医护人员关注过你的心理健康吗 (1)有 (2)没有 (3)不清楚
□21.您认为本医院对患者健康教育开展情况如何？(1)经常开展 (2)开展过 (3)未开展 ⑷不知道
22.您在本医院接受健康教育服务的方式或途径（可多选）□□□□□□□□□□
(1)住院主管医生进行口头健康教育 (2) 住院主管护士口头健康教育 (3)其他医生进行口头健康教育 ⑷其他护士口头健康教育 ⑸浏览宣传栏或宣传画 ⑹阅读小册子、折页或卫生报刊 ⑺医生开的健康教育处方 ⑻参加健康知识讲座(9)参加某病俱乐部 (10)座谈会 (11)没有接受过
23.您在本医院接触的健康教育内容包括（可多选）□□□□□□□□□
(1)心理健康教育(2)用药健康教育(3)入院须知健康教育⑷病房管理健康教育
⑸康复健康教育 ⑹饮食健康教育 ⑺体育锻炼健康教育 ⑻艾滋病防治健康教育
(9)吸烟危害和戒烟 (10)没有接触到
□24.您觉得在本医院接受的健康教育对自己健康有帮助吗
(1)很有帮助 (2)有帮助 (3)一般 ⑷基本无帮助 ⑸无帮助 ⑹未接受医院的健康教育
25.您对医院哪些医护人员的健康教育服务满意？（可多选）□□□□
(1)对住院主管医生的健康教育服务满意2)对住院主管护士的健康教育服务满意
(3)对其他医生的健康教育服务满意 ⑷对其他护士的健康教育服务满意 ⑸都不满意
⑹未接受医院医生、护士的健康教育
26.您喜欢的获取健康科普知识的方式是（可多选）□□□□□□□□□
(1)医务人员进行健康教育指导或咨询 (2)小册子、折页(3)卫生报刊⑷健康教育处方
⑸宣传画⑹宣传栏⑺健康知识讲座⑻电视(9)广播(10)互联网 (11)其他（请用文字描述）：
□27.您觉得医院是否能够吸烟? (答(1)，跳至第29题，答(2)(3)，则依次答题)
(1)能 (2)不能 (3)不知道
□28.您觉得医院的禁烟区包括以下哪些地方？(1)所有场所 (2)所有室内场所 (3)不知道
□29.您看到医院的商店、小卖部有出售香烟吗？(1)有(2)没有 (3) 不知道 (4)无商店或小卖部
□30.您吸烟吗？(如答(1)，则依次答题；如答(2)(3)，则跳至33题)
(1)吸 (2)以前吸,现在戒烟了 (3)从不吸烟
□31.医生是否在您诊治时对您进行戒烟劝导？ (1)是 (2)否 (3)不知道
□32.您认为医生是否掌握了劝导吸烟者戒烟的技巧？ 　(1)是 (2)否
□33.您认为医生劝导吸烟者戒烟需要技巧吗？ (1)需要 (2)不需要 3)不知道
□34. 在医院期间，你见到有人吸烟吗？ (1)见到过 (2)未见到 (3)没有注意
□35.您觉得医院是否有必要定期向病人进行健康课堂讲座？ (1)有必要 (2)没必要 (3)不知道
□36.您是否听说本医院正在开展健康促进医院活动？ (1)听说过 (2)没听说
37.您觉得本医院在服务环境方面还有什么需要改进的地方？(可多选) □□□□
(1)秩序环境 (2)服务环境 (3)卫生环境(4)文化环境 ⑸其他： ⑹ 无
□38.性别 (1)男 (2)女 □□39.年龄 周岁
□40.文化程度 (1)高中及以下 (2)大专 (3) 本科 (4)硕士及以上
□41.民族 (1)汉族 (2) 回族 (3)其他_________________
□42.病人住院时间(1)小于1周 (2)1周～(3)半个月～(4)1个月以上（住院病人回答）
调查员： 调查日期： 年 月 日 质控员： 质控日期： 年 月 日
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