1、浙江省立足省情，确立了以破除“以药养医”机制为核心的县级公立医院改革思路，在全省29个县(市、区)启动了改革试点工作。截至2011年底，该省乐清、桐乡、绍兴、嵊泗、遂昌、龙游等6个县（市）已全面实施县级公立医院综合改革；富阳等23个县（市）将在2012年6月前全面启动试点。浙江省推进改革的做法和经验提示我们：实行“药品零差率”，不能用“一指禅”，必须打“组合拳”；不能仅靠一个部门、从一个方面进行改革，必须调整医疗服务价格、改革医保支付方式、落实财政投入、改革医院内部运行机制同步跟进，方可顺利推进。
浙江省破冰前行
全面实施县级公立医院综合改革试点
2011年，浙江省确定了以
2、推进“四项改革”、建立“四大机制”、促进“四个提升”为主要内容的县级公立医院改革思路。“四项改革”即改革药品加成政策、改革医疗服务收费政策、改革医疗保险结算和支付政策、改革财政投入政策。“四大机制”即建立医院经济运行新机制、医院内部管理新机制、上下联动协作新机制和人事管理激励新机制。“四个提升”即提升服务能力、管理水平、群众满意度和医务人员积极性。乐清、桐乡、绍兴、遂昌等6个县(市)结合实际，启动了实质性的改革试点工作。其中，绍兴县在制定县级综合改革试点工作实施意见的基础上，同时出台了医药价格调整、医疗保险改革、财政投入政策以及医院内部运行机制改革等配套文件。桐乡市制定了新农合实施意见和公立医
3、院绩效工资实施办法，遂昌县和龙游县制定了专门的医药价格调整方案。
以遂昌县为例，试点工作开展以来，县级公立医院运行情况良好，初步达到了预期目的。一是人民群众看病负担有所减轻。2011年12月门诊均次费用147.85元，较2010年同期的153.65元下降了3.8%；出院均次费用7026.71元，较2010年同期的8974.95元下降了21.71%。门诊和住院人次分别增长了19.67%和28.76%。二是医务人员技术和劳动价值得到一定程度体现。伴随药品价格的下降和药品总收入的减少，门诊及住院医疗服务收入分别增加了44.48%和12.35%,不仅优化了医院收入结构，提高了医疗收入的“含金量”，更
4、在一定程度上实现了医务人员技术和劳动价值的回归。三是医院收入结构得到优化。所有药品实施零差率销售，切断了医院药品加成收入来源，增加了医疗服务收入，“以药养医”机制得以彻底改变。与2010年同期相比，门诊药品收入占总收入比例由64.5%下降到55.46%；住院药品收入占总收入比例由51.21%下降到38.64%。与此同时，试点地区县级医院的总收入中服务性收费能够补足药品的差价，服务价格调整方案基本可行。四是改革推进工作平稳有序。改革试点工作开展以来，患者反应总体比较平静，未接到对调整服务价格方面的投诉；门诊及住院人次的增加也从侧面反映了改革所采取的取消药品加成、调整医疗服务收费未影响群众就医积极
5、性，经宣传和政策解释，人民群众及医务人员对改革表示理解和接受。
通过浙江省的实践可以看出，稳步推进县级公立医院综合改革：
必须充分发挥政府主导作用。政府高度重视，是推进县级医院综合改革试点工作顺利进行的政治保障。浙江省将县级医院综合改革试点工作作为“一把手”工程，形成了政府牵头、卫生抓总、部门协同的改革推进机制，为积极稳妥推进县级公立医院综合改革奠定了良好基础。
必须充分调动医务人员积极性。医务人员是改革的主力军。医务人员积极参与，是推进县级医院综合改革试点工作顺利进行的人力保障。改革必须充分维护其尊严，调动其积极性。
必须调整医疗服务价格，体现医务人员劳务价值。医疗服务价格调整，是推
6、进县级医院综合改革试点工作顺利进行的基本保证，是关键环节。浙江省之所以能够顺利推进“药品零差率”，关键是进行了医疗服务价格调整，提高了手术、治疗、护理、诊查等体现医务人员劳务价值的服务价格，真正改变了医院“以药养医”的畸形发展道路。
必须有效发挥医保杠杆作用。随着医保不断扩面提标，医保资金支出必将成为医疗机构的主要收入来源。医保支付方式改革必将极大的影响医务人员医疗行为。浙江的经验证明，实行按病种、人头付费或总额预付等支付方式改革，是县级医院综合改革试点工作顺利进行的助推器。
必须不折不扣落实财政投入政策。落实财政投入是体现政府责任，确保公立医院公益性，控制医疗服务成本，规避医务人员趋利行为的根本保障。现有财政投入政策是保证“实行药品零差率”后公立医院健康运行的底线，必须不打折扣的落实到位。
必须坚持试点先行，由点及面，稳步推进。公立医院改革的艰巨性、复杂性以及各地公立医院发展的不平衡性等特点，均要求我们在公立医院改革中必须坚持试点先行的原则，不能一蹴而就，浙江的经验也充分证明了这一点。
（浙江省卫生厅供稿，杜青阳、万志刚编辑）
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