女子医院医保监督改核修改细则.doc

山西现代女子医院医保监督考核修改细则
一、 门诊各科室医保管理考核：
1、 门诊医生、医助人员在为医保患者诊治过程中严格执行首诊负责制。将办理住院医保患者就诊情况清晰、准确、完整地按八项内容（主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、建议、工整签名）记载于《医保诊疗手册》。不按此要求执行者比照轻度缺治疗陷考核。
2、 门诊医生、医助人员在为医保患者诊治过程中应遵循因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，杜绝过度医疗：能用一种治疗方法达到治疗效果的，不用第二种治疗方法。因过度治疗被医保患者投诉，对当事人比照中度缺陷考核。如被患者第二次投诉，除比照重度缺陷考核之外，取消当事人医保医师资格。情节严重影响了医院的声誉者院方即可除名并停发当月工资奖金。
3、 门诊医生、医助人员在为医保患者检查时，各项检查均应有针对性。凡在近期内做过的检查，如无必要不应重复，能用一般检查达到诊断目的，就不用特殊检查；一种检查方法能确定诊断就不用多种检查。因过度检查被医保患者投诉，对当事人比照重度缺陷考核。
4、 门诊医生、医助人员在为医保患者诊治过程中，须态度和蔼，认真细致。无论何种原因与医保患者发生摩擦对当事人比照轻度缺陷考核；被医保患者投诉，对当事人比照中度缺陷考核。
5、 门诊医生、医助在收治住院医保患者时，要严格核实患者真实身份，不得发生冒名顶替现象。发现一次，对当事人比照重度缺陷考核。
6、 门诊医师、医助在收治住院患者时，不得将不符合住院指征的医保患者收住入院。发现一次，对当事人比照中度缺陷考核。
7、 门诊医师为门诊医保患者开具各项检查申请单、治疗单，必须使用加盖医保章的单子。处方必须使用医保中心指定的基本医疗保险专用处方。开具住院证时，须加盖医保专用章，明确患者身份。如未按规定执行，造成收费错误或引致医保患者不能正常交费，并发生医患、摩擦或投诉，比照轻度缺陷考核。
8、 门诊医师在为医保患者诊治过程中，不慎发生医疗事故，须在24小时内到医保科登记、备案。不按规定执行，比照中度缺陷考核。
二、 住院部临床各科室医保管理考核
1、 住院部首诊医师有权对不符合住院条件的医保患者拒收，将不符合住院条件的医保患者收住入院，引起不良后果，对当事人比照中度缺陷考核。
2、 住院医保患者入住各科时，《医保诊疗手册》统一交由所在科室护理站保管，医保患者办
出院时，住院主管医生护士长、护士有义务提醒患者取走《医保诊疗手册》。未按以上要求管理，出现
《医保诊疗手册》丢失或其他不良后果，比照轻度缺陷考核。
3、 住院首诊医师对医保患者所持《医保诊疗手册》内容书写不规范、不完整，有权退回门诊，不按此规定执行，比照轻度缺陷考核。
4、 住院医师分管的医保患者，有挂床现象（无论何种原因患者不在医院。外出检查、会诊除外），分解住院现象（同一病种出院后10日内二次住院。急、危、重症除外）发现一次，比照中度缺陷考核。
5、 住院医师确定医保患者需要外出会诊，外出检查者，必须履行《住院医保患者请假登记审批》，并有主管医师签字、科主任审批，方可外出。发生医保患者未履行请假手续外出者，对主管医师比照轻度缺陷考核。出现医保患者未履行请假手续外出发生意外者，对主管医师、科主任比照重度缺陷考核。
6、 住院医师为医保患者开具外出检查项目（确因我院未开展的检查项目）建议书，须科主任签字，并到医保科填写《医保患者外出检查项目审批登记表》，方可到同级甲等医院检查。费用由患者垫支，科室比照我院同级标准录入医保系统，由财务比对同级项目收费标准给予患者报销。不按以上规定执行或漏输该外检费用，对相关负责人比照中度缺陷考核，漏输费用由科室承担。
7、 住院医保患者手术期间，手术室用药物品及其它必须记载《麻醉手术记录单》，并由医保患者或家属签字方有效。发现一次不良记录或无记录，比照中度缺陷考核。
8、 住院医师在对住院医保患者的诊治过程中，诊疗、检查、治疗项目都应有医嘱、记费、报告单，必须有医疗保险标志，统一编号。
有医嘱、有记费、无报告单的，对相关责任人比照轻、中度缺陷考核。
无医嘱、有记费、有报告单的，对相关负责人比照中度缺陷考核。
无医嘱、有记费、无报告单的，对相关责任人比照重度缺陷考核。
9、 住院医师要严格“限用药”的使用。住院患者确因病情需要使用医保用药目录内“限用药”时，医师须将患者的阳性体征，症状详细记录于病程中。不符合用药规定按滥用抗菌素对待，比照中度缺陷考核。
10、 住院医务为医保患者使用体内置放材料时，由主管医师填写《体内植入材料审批登记表》，并附带产品发票复印件交医保科审批。急诊手术、抢救性手术可先使用，在3日内补办审批手续，未按规定执行者，对相关责任人比照中度缺陷考核。
11、 住院医师给医保患者使用丙类药品，诊疗项目，服务设施等均应首先征得患者同意，并填写《医保患者知情同意书》，并由患者本人或患者家属签字（签名）后方可使用。如未经本人或家属同意，引发患者投诉并拒付费用时，其费用由科室负责。如未按规定让患者填写同意书，或患者未签全名，每发现一次，对相关负责人比照中度缺陷考核。
12、 住院医师要尽量使用甲乙类药品或诊疗项目努力将参保患者的自负比例控制在25%以内（不含自费项目费用和起付线）丙类项目控制在住院总费用的10%以内；检查费用控制在住院总费用的30%以内。药品费用控制在住院总费用的45%以内，不按此规定执行，对相关责任比照中度缺陷考核，超过部分的全部费用由科室承担。
13、 住院医师要将每位住院医保患者的次均住院费用控制在 元以内，超过部分由科室承担。
14、 住院医师要严格控制进口药品及贵重药品的使用，如患者病情需要由科主任签字，到医保科登记、审批方可使用，且每次审批不超过3日量。不按规定执行，每发现一次对相关负责人比照轻度缺陷考核。
15、 住院医师为出院医保患者带药，急性病可带三天量，慢性病可带五天量。不得带针剂、输液用药。未按规定执行对相关责任人比照轻度缺陷考核。
16、 住院医师严禁做虚假病历，延长患者住院时间。发现一次，对相关责任人比照中度缺陷考核。
17、 住院医师针对医保患者在急救、抢救需用血液制品、白蛋白等，需填写《医保患者血液、白蛋白审批登记表》并由科主任签字、医保科审批。不按规定执行，比照轻度缺陷考核。
18、 住院医师在为医保患者诊疗过程，不慎发生医疗事故者。需在24小时内到医保科登记备案不按规定执行，比照中度缺陷考核。
19、 住院医师每次参加医保科组织的培训、考试，均由医保科考协、登记考试成绩。因故不能参加培训、考试者要有科主任签字同意的请假条，不按此执行，比照轻度缺陷考核。

医技科室医保管理考核
1、 彩超室要对医保患者单独登记，并对门诊患者、住院患者分别进行阳性检查结果的统计、登记。发现未登记一次对相关责任人比照轻度缺陷考核。

药剂科医保管理考核
1、 药房工作人员为门诊、住院医保患者提供服务时要态度和蔼，遇到问题耐心解释。与医保患者发生摩擦或被投诉，对相关责任人比照轻度缺陷考核。
2、 住院医保患者因病情需要使用贵重药品（每个自然包装达300元以上）、进口药品，每人每次不超三日量。不按规定执行对相关责任人比照轻度缺陷考核。
3、 药房工作人员发现本院药品有假药、劣药，医保药品缺药时，要及时向药械部反映。对频繁大剂量使用的药品价格较高超出医保用药常规的，要及时向药械部、院领导反映。不按规定执行，由此给医院造成不良后果或引起患者投诉，对相关责任人比照中度缺陷考核。
4、 严格执行国家和《省基本药品目录》保证参保人员基本保险用药，我院专科药品品种备药率不低于《药品目录》规定的80%，乙类药品不低于70%，所缺陷药品必须在42时备齐。如不按规定执行，对药剂、药械部责任人比照中度缺陷考核。
5、 药房工作人员对医保门诊、住院处方严格审核。书写不合格的处方不得领取药品，并有权将处方退回各科室。不按规定执行，对相关责任人和各科室医生比照轻度缺陷考核。

收费处医保管理考核
1、 收费处工作人员为医保患者办理出、入院手续时，要认真核实《医疗保险诊疗手册》、IC卡，堵绝出现患者冒名顶替现象。
2、 收费处工作人员在接待、办理医保患者入院手续，结算各种费用时要面带微笑、态度和蔼处理各种问题。发生医患摩擦或患者投诉。对相关责任人进行比照轻度缺陷考核。
3、 收费处工作人员在为医保患者查询住院费用明细，解答医保患者的各种提问时，应准确提供费用信息，并耐心解释。发现医患摩擦、患者投诉，发现一次对相关责任人进行比照轻度缺陷考核。

4、 收费处工作人员不允许借工作之便替医保患者串换目录记费，不按规定执行，对相关责任人比照中度缺陷考核。
5、 收费处工作人员不得将医保患者在门诊、急诊发生的费用计入住院费用。确属急诊的按急诊管理办法告知医保患者去医保中心报销。不按规定执行，对相关责任人比照中度缺陷考核。
6、 收费处工作人员在为医保患者办理出院时，对个人自付比例有义务提供IC卡服务。卡上金额不足者，提示用现金支付。不按规定执行或引起患者投诉，对相关责任人比照轻度缺陷考核。
7、 收费处工作人员每日必须上传门诊、住院医保患者的全部医疗费用数据，要避免丢失。不按此规定执行或丢失数据或给医院造成不良后果的，对相关责任人比照中度缺陷考核。
8、 收费处工作人员严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策。如出现乱收费、记费、分解收费和把目录外的项目随便记入医保项目内，对相关责任人比照中度缺陷考核。

各护理站医保管理考核
1、 在岗护理人员负责上传每位住院医保患者每日发生的费用信息，须清晰、准确、无误上传。遇到上传有障碍、有错误时要及时与医保科、网管人员取得联系，24小时时间内让网络畅通，在网络上纠错。不按规定执行对相关责任人比照中度缺陷考核。
2、 在岗护理人员应每日将住院医保患者的所有费用信息用“一日清单”发放给患者，并交患者本人或家属签字方有效。不按规定执行对相关责任人比照轻度缺陷考核。
3、 在岗护理人员要以亲情般关爱、呵护服务好每位医保患者，出现护患摩擦、患者投诉，对相关责任人比照轻度缺陷考核。

导医台医保管理考核
1、 导医台工作人员要保证每位医保患者IC卡的圈存服务。当圈存器不能正常工作要及时与医保科联系，24小时短时间内恢复正常。不按规定执行或圈存器不能正常工作引起患者投诉，对相关责任人比照轻度缺陷考核。
2、 导医台工作人员要微笑、耐心接待每位医保患者，准确解答医保患者的咨询。出现医患摩擦或患者投诉，对相关责任人比照中度缺陷考核。