1、病史书写基本规范
一、 病史书写的基本要求：
（一） 病历记录应当使用蓝墨水、碳素墨水。力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得涂改、擦拭和粘贴，确需更改时可用笔在错误处划双线。记录医师应签全名。
（二） 病历一律用中文和医学术语写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称以及药名等可以使用外文。疾病和手术名称应按照国际疾病和手术分类编码书写。
二、 住院病史书写要求：
住院病史书写的基本要求参照《上海市医院病案撰写规则》及卫生部2002年8月发布的《病历书写规范》。中医科病史按照国家中医药管理局医政司于2002年9月制定的《中西医结合书写规范》要求书写。
2、
（一） 完整住院病史（大病史）：
1. 由实习医务人员或试用期医务人员（或进修医师）撰写，应在24小时完成。
2. 完整病史应包括：主诉、现病史、系统回顾、体格检查、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等内容。
3. 完整病史需由上级医师在48小时内修改、签名并签署修改日期。
（二） 住院志：
1. 住院志应由经治医师撰写（节假日可由值班医师撰写），于24小时内完成。
2. 住院志完成后必须有医师签名及病史书写日期。
3. 同种疾病再次或多次入院者，应书写再次入院记录。患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院病历，入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
3、4. 主治医师必须在48小时内进行修改、签名及签署诊断意见及日期。入院后在诊疗过程中，如诊断有更正或补充必须及时完成。
（三） 病程录：
病程记录必须反映病人入院后病情演变、检查所见、鉴别诊断、上级医师对疾病的分析及诊治意见。凡施行特殊处理时要注明施行方法和时间。
1. 首次病程录：
由经治医师或值班医师书写，应答在患者入院8小时内完成。内容应包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
2. 三级查房记录：
1） 新病人入院后，48小时内必须有主治医师第一次查房内容，一周内必须有副主任以上医师查房内容，并注明XX主治（主任）医师查房。第一次主治（主任）医师查房记录必须按标准格式书
4、写，按市卫生局97（29）号文件规定要求，由住院医师完成，主治（主任）医师必须及时修改并签字。
2） 副主任医师可以代替主治医师查房，但在同一份病史中只能以一种身份出现，不能既是副主任医师又是主治医师。下级医师替代上一级医师查房，应事先向医务科申报，经同意后方能执行。
3） 新病人入院后三天内必须每天有病程记录，如三天内有主治、主任医师查房记录的，必须有当天的病情记录。
4） 病情稳定的住院病例至少三天记一次病程录，但病情有变化时必须随时记录，每周必须反映主治医师查房意见。
5） 疑难病例（诊断不明或治疗效果不好的病例）每周必须有主任查房意见，住院满两周要有疑难病例讨论记录。
6）
5、危重病人应随时记病程录。病危通知书发出后连续三天必须有副主任以上医师查房记录。以后如病危未撤销须每天有病程录，每周保持一次主任查房，直到病危撤销。
7） 出院记录应在当日完成，由经治医师按表格要求逐项填写。一般病例出院，病程录必须反应主治医师意见。危重、疑难病例出院或转院前夕的病程录必须反映副主任以上医师意见。
（四） 手术病例记录：
1. 术前小结与讨论：择期手术病人应在术前24小时内完成。讨论要有主刀医师参加，住院医师做好记录。急诊手术术前必须记录首次病程录及主治医师查房意见后才能手术。
2. 术前谈话记录：每一手术病人术前必须与患者或其委托代理人谈话，谈话者必须是手术主刀或第一助
6、手。谈话应明确告知手术风险及可能发生的并发症。谈话内容必须在谈话记录中明确反映。
3. 手术自愿书：需手术的患者或其委托代理人在充分理解手术风险后必须签署手术自愿书。
4. 手术记录：应于手术当天由主刀者撰写，如主刀为外院医师，记录应由第一助手撰写。
5. 麻醉访视记录：手术前一天及术后24小时内，麻醉医师必须对手术病人进行访视（局麻者除外），并填写麻醉访视记录单，术前应对患者或其委托代理人进行谈话，充分交代麻醉过程可能发生的风险，并在麻醉记录单上签字。
6. 手术病例术后至少连续三天每天要有病程记录。
（五） 其他应该内容：
1. 反更换经治医师必须书写交接班记录，交班医师在交班
7、当日完成交班记录，接班者应在接班后24小时内完成接班记录。住院较长病人应定期作阶段小结（每月一次）。
2. 凡决定转院、转诊或转科的病人，住院医师必须书写出转院、转诊或转科记录，主治医师审查签字，转院记录由科主任审核签字后生效。
3. 死亡病例应有死亡记录及死亡讨论，死亡记录应在当天完成。内容应包括病史摘要、治疗经过、抢救措施、死亡时间、死亡原因。凡做病理解剖的病人，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡讨论应在死亡后72小时内完成，并将讨论的结论性意见记入病程录。
4. 实习医务人员及试用期医务人员所书写的病历记录，必须由本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
5. 住院期间病案医嘱中所有的检查必须有检查报告单，报告单收到后24小时内将其按顺序粘贴于病案中，入出院时某些检查结果尚未到，应在医嘱中注明，并跟踪结果，将报告单补粘于病案中。
6. 每页病程录楣栏（姓名、床号、科室、住院号、页序）必须填写完整。
病案首页必须在出院后48小时内填写完毕，包括主治、主任医师复查、签名。
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