医师全身查体考核表.doc

全身体格查体考核表

姓名 科室 考核时间： 年 月 日 得分：
检查项目
分数
要求及评分标准
得分
一般检查(2分)
1
检查清点器械

当检查者之面清洗双手

1
检查发育，营养，形体，面容和意识等一般状态

生命
体征
(5分)
体 温
1
检测体温，腋温5分钟

脉 搏
1
触诊桡动脉至少30秒(0.5分)，触诊双侧桡动脉(0.5分)

呼 吸
1
检查呼吸频率

血 压
2
气袖中部对准肱动脉，气袖下缘要距肘窝2~3cm将听诊器胸件放在肘部肱动脉上，不要接触气袖，更不要赛在气袖下，反复测二次，取其较低值。(位置不对扣1分，少测一次扣1分)

头 部
(16分)
头 颅
1
注意大小，外形，观察头皮，触诊有无压痛包块等

颜 面
眼
4分
视力
1
用近视力表放在眼前33厘米处，分别检查左右眼

结膜、巩膜、
泪囊
1
请受检者向上看，检查下睑结膜，球结膜和巩膜，检查泪囊，请受检者向下看，检查上睑结膜，球结膜和巩膜

眼 球
运 动
1
置右食指予受检者鼻前25~30cm，请受检者头部固定，双眼注视指尖，随手指运动，来观察双眼球平行运动的情况

瞳 孔
0.5
检查瞳孔直接对光反射，检查瞳孔间接对光反射

0.5
检查调节反射时，食指迅速移至近点，检查辐辏反射时，食指应缓慢移近眼球

面神经
1
请受检者皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨(各0.5分)

三叉神经
0.5
检查三叉神经运动支时，检查双侧咬肌收缩力

0.5
检查三叉神经感觉支，上、中、下三支

耳
视 触
1
双侧外耳及耳后区(双侧，每侧各0.5分)

外耳道
1
用手将耳廓向后向上牵拉观察(双侧，每侧各0.5分)

听 力
1
请受检者掩耳闭目，分别检查双耳听力(双侧，每侧各0.5分)

颞颌关节
1
请受检者张口及闭口，检查颞颌关节运动

鼻
视 诊
1
观察外鼻，鼻前庭。用拇指将鼻尖轻轻上推，用手电筒照射观察鼻前庭，分别检查左右鼻道通气状态(外鼻，鼻前庭各0.5分)

鼻 窦
1
检查额窦、筛窦、上颌窦有无压痛

口 腔
口
1
用压舌板检查口唇、颊粘膜、观察口底，检查口咽部(各0.5分)

牙
1
牙齿、牙龈(各0.5分)

舌下神经
0.5
伸舌

舌质和舌苔
0.5

颈 部
7分
观 察
1
除去枕头，检查颈椎活动、副神经运动(检查耸肩、转头)

淋巴结3
1
触诊耳前、耳后、枕后、颌下、颏下淋巴结各0.2分)

1
颈前淋巴结前组、颈后(各0.5分)

1
锁骨上淋巴结

触诊3
0.5
甲状软骨，配合吞咽检查甲状腺峡部，甲状腺侧叶

1
分别触诊双侧颈动脉

0.5
触诊气管位置

1
听诊颈部血管杂音

项目
分数
要求及评分标准
得分
胸部
(14分)
视 诊
1
观察胸部外形、对称性、皮肤、呼吸运动、乳房等

触 诊
2
用右手顺时针方向触诊左侧乳房，用右手触诊右侧腋窝5群淋巴结；用左手逆时针方向触诊右侧乳房，用左手触诊左侧腋窝5群淋巴结(乳房1分，腋窝5群淋巴结1分，双侧，每侧各0.5分)

肺
触 诊
1
用双手触诊胸壁弹性，有无压痛(0.25分)

检查双侧呼吸动度(0.25分)

检查有无胸膜摩擦感(0.25分)

检查双侧触觉语颤(0.25分)

叩 诊
1
双侧前胸和侧胸，先直接叩诊再间接叩诊，先左后右，从上到下，由外向里(每侧各0.5分)

听 诊
3
双侧肺尖(1分)
请受检者微张口，每点至少听诊1~2个呼吸周期，注意左右对比(双侧，每侧各0.5分)

双侧前胸和侧胸(1分)

语音共振(1分)
嘱受检者重复发“1、2、3”音(双侧，每侧各0.5分)

心
触 诊
1
取切线方向观察胸前区，用两步法触诊心尖搏动手掌、手指),用手掌触诊胸前区，包括胸骨3、4、5肋间隙，注意有无搏动、振颤、心包摩擦感

叩 诊
2
用直指叩诊法叩心脏相对浊音界，先叩左界，从心尖直至第2肋间，分别作标记。叩右界时，先叩出肝上界，依次上移，至第2肋间。用直尺测量前中正线至各标记的垂直距离

听 诊
3
二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉第2听诊区、三尖瓣区(每区0.5分)

背 部
(6分)
请受检者坐起，充分暴露背部
2
观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动(0.5分)

检查胸廓活动及对称性(0.5分)

检查双侧触觉语颤(0.5分)

检查有无胸膜摩擦感(0.5分)

请受检者双上肢交叉
2.5
叩诊双侧后胸部(顺序和手法同前胸)(0.5分)

叩诊双侧肺下界(0.5分)

叩诊双侧肺下界移动范围，自上而下，先深吸气再深呼气，分别作标记并测量。用同样方法检查另一侧肺下界移动度(0.5分)

听诊双侧后胸部，注意左右对比，有无呼吸音的改变及附加音，如罗音、胸膜摩擦音(0.5分)

检查双侧语音共振(0.5分)

触摸记住有无畸形和压痛
1.5
叩击脊椎：先用直接叩击法，再用间接叩击法检查有无叩击痛(0.5分)

肋脊点和肋腰点双拇指按压，检查有无压痛(0.5分)

叩击左右肋脊角，注意有无叩击痛(0.5分)

腹 部
(16分)
视 诊
1
观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等

听 诊
1
在脐附近听诊肠鸣至少1分钟(0.5分)

听诊腹部有无血管杂音(0.5分)

用手指连续冲击上腹部，并听诊有无震水音(1分)

叩 诊
3
逆时针方向叩诊全腹(0.5分)

在右锁骨中线上叩诊肝上界和肝下界(1分)

双侧对比检查有无肝胆叩击痛

检查移动性浊音，从脐向左叩，固定板指，右侧卧位，重新叩(1分)

项 目
分数
要求及评分标准
得 分
腹 部
(16分)
触
诊
全 腹
2
浅触诊：从左下腹部开始逆时针方向触诊，了解腹肌紧张度、有无压痛、肿块、波动；深部触诊：了解腹内深部病变及脏器情况

肝、胆
3
在右锁骨中线上单手法触诊肝脏，在右锁骨中线上双手法触诊肝脏，在前正中线上双手法触诊肝脏

检查肝颈静脉回流征

检查胆囊触痛征

脾 脏
1
双手法触诊，从脐移向左肋弓，如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位再触诊

肾 脏
1
双手法触诊(双侧，每侧各0.5分)

腹水症
1
检查有无波动感

浅感觉
1
检查腹部皮肤痛觉

反射
2
检查腹壁反射：上、中、下三个部位(双侧，每侧各1分)

上 肢
(19分)
视 诊
1
正确暴露上肢，观察上肢皮肤、关节等

手
1
检查双手及指甲，触诊双手腕，检查腕关节运动背伸、掌屈，检查尺骨鹰嘴和髁状突，触诊滑车上淋巴结，检查肘关节运动(双侧，每侧各0.5分)

前 臂
2
暴露肩部，视触诊肩关节及其周围，请受检者触及对侧耳朵，检查肩关节运动(双侧，每侧各0.5分)

肌 力
1
曲肘、伸肘、抬臂检查肌力(双侧，每侧各0.5分)

感 觉
1
检查上肢痛觉(双侧，每侧各0.5分)

反射
生 理
1
肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨鼓膜反射(双侧，每侧各0.5分)

病 理
1
Hoffmann征(腕关节背伸) (双侧，每侧各0.5分)

下 肢
(19分)
观 察
1
正确暴露下肢，观察双下肢外形、皮肤等

腹股沟区
3
触诊腹股沟区有无肿块、疝等(双侧，每侧各0.5分)

触诊腹股沟淋巴结横组和纵组(双侧，每侧各0.5分)

触诊股动脉(双侧，每侧各0.5分)

髋
1
髋关节运动，屈曲内旋外旋(双侧，每侧各0.5分)

膝
1
膝关节和浮髌试验(双侧，每侧各0.5分)

踝
1
触诊踝关节、跟腱和踝关节运动，背屈跖屈内翻外翻，检查背屈、跖屈肌力

水 肿
1
检查有无凹陷性水肿(双侧，每侧各0.5分)

足背动脉
1
触诊双足背动脉(双侧，每侧各0.5分)

肌 力
2
双下肢肌力(双侧，每侧各1分)

阵 挛
1
髌阵挛和踝阵挛(双侧，每侧各0.5分)

感觉
浅感觉
1
下肢痛觉

深感觉
1
位置觉

反射
生 理
1
膝腱反射、跟腱反射(双侧，每侧各0.5分)

病 理
2
Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征(各0.5分)

脑膜刺激征
1
Kernig征、Brudzinski征(双侧，每侧各0.5分)

1
Lasegue征

共济运动
(3分)
1
指鼻试验，睁眼、闭眼(双侧，每侧各0.5分)

1
双手快速轮替动作

1
Romberg征(闭目难立征)，睁眼、闭眼

步 态(1分)
1

腰椎运动
(2分)
1
请受检者主动弯腰，主动伸腰，向左右两侧弯腰

1
固定髋部，请受检者转向左右两侧