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1、 港口表格目录 1、 单位工程检验资料核定表 2、 分项工程质量检验评定表（通用） 3、 分项工程质量检验评定汇总表 4、 分部工程质量检查评定表 5、 单位工程质量综合评定表 6、 港口建设项目质量评定表 7、 施工组织设计/施工技术方案报申表 8、 材料/构配件/设备报验单 9、 工程材料试验送检见证单 10、现场材料取样检验申请表 11、工序交接（隐蔽工程）验收通用表 12、原材料（构配件）进场验收单 13、施工机械设备报验单 14、施工基线、控制点验收记录表 15、施工控制点成果表 16、施工水准点验收记录表 17、陆上基槽开挖（非岩石地基）分项
2、工程质量检验评定表 18、砂垫层和基础换砂分项工程质量检验评定表 19、土工织物垫层分项工程质量检验评定表 20、钢筋焊接分项工程质量检验表 21、钢筋制作分项工程质量检验表 22、钢筋绑扎和装设分项工程质量检验评定表 23、模板安装分项工程质量检验评定表 24、混凝土灌注桩分项工程质量检验评定表 25、地下连续墙分项工程质量检验评定表 26、土石方回填分项工程质量检验评定表 27、块石、料石砌筑分项工程质量检验评定表 28、沉降缝、伸缩缝分项工程质量检验评定表 29、沉降缝、伸缩缝止水分项工程质量检验评定表 30、系网环制作及安装分项工程质量检验评定表 3
3、1、道路堆场垫层与基层分项工程质量检验评定表 32、碎石类垫层与基层分项工程质量检验评定表 33、拳石基层分项工程质量检验评定表 34、现浇混凝土面层分项工程质量检验评定表（道路） 35、堆场混凝土面层分项工程质量检验评定表 36、沥青混凝土面层分项工程质量检验评定表 37、泥结碎石面层分项工程质量检验评定表 38、混凝土联锁块铺砌面层质量检验评定表 39、预制混凝土块铺砌面层分项工程质量检验评定表 40、现浇混凝土构件质量检验评定表（设备基础） 41料石加工分项工程质量检验评定表 42、料石铺砌面层分项工程质量检验评定表 43侧（缘）石安砌分项工程质量检验评定表
4、 44、预制（现浇）混凝土构件质量检验评定表（通用） 45、现浇混凝土质量检验评定表（胸墙、防浪墙、挡土墙） 46、现浇混凝土构件质量检验评定表（纵、横梁） 47、现浇混凝土构件质量检验评定表（廊道、管沟） 48、现浇井分项工程质量检验评定表 49、给水管沟开挖、基础处理和回填分项工程质量检验评定表 50、管道安装质量检验评定表 51、铸铁管道安装分项工程质量检验评定表 52、碳素钢管道安装分项工程质量检验评定表 53、钢结构制作焊缝气孔、咬边分项工程质量检验评定表 54、钢结构制作焊缝尺寸允许偏差分项工程质量检验评定表 55、分项工程质量检验评定表 56、
5、 分项工程质量检验评定表（电气通用） 57、电机的通用前检查和接线分项工程质量检验评定表 58、照明设备安装分项工程质量检验评定表 59、电缆配管安装分项工程质量检验评定表 60、电缆支架、托架或桥梁安装分项工程质量检验评定表 61、电缆线路敷设分项工程质量检验评定表 62、接地装置安装分项工程质量检验评定表 63、照明设备或灯具带电试运行分项工程质量检验评定表 64、冷场箱供电设备带电试运行分项工程质量检验评定表 单位工程检验资料核定表 工程名称： 序号 资 料 名 称 份数 核定情况 1 水泥出厂合格证
6、 2 钢筋出厂合格证 3 砂、石检验报告 4 其他原材料合格证、检验报告 5 钢筋焊接试验报告 6 钢筋冷拉试验报告 7 混凝土或砂浆抗压强度试验报告 8 混凝土抗冻试验报告 9 混凝土抗渗试验报告 10 混凝土抗折试验报告 11 钢结构焊接试验报告、焊条（剂）合格证 12 防水材料合格证、试验报告 13 构件出厂合格证 14 打桩综合记录及中间验收记录 15 基槽验收记录 16 夯实及验收记录 17 主要
7、构件安装及验收记录 18 土壤密实度试验记录 19 沉降位移变形观测记录 20 工程竣工整体尺度测量报告 21 测量控制点、基线、水准点复核资料 监 理 核定意见 企业技术负责人意见 监督部门意见 填数： 校核： 时间： 年 月 日 深圳市港口工程质量监督站监制 港口工程施工专用表 使用标准: JTJ221-9
8、8 分项工程质量检验评定表(通用) 单位工程： 分部工程： 分项工程 ： 部 位： 数 量： 编 号： 项 目 质量情况 检验意见 主要项目 1 2 3 一般项目 1 2 3 允 许 偏 差 项 目 项 目 允
9、许偏差 （ ） 实 测 值（ ） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10、 10 允许偏差项目共检测： 点，其中合格： 点，合格率： % 自评 等级 施工技术 负责人： 核定等级 专职 质量员： 监理工程师复核意见：
11、 监理工程师： 日期： 年 月 日 深圳市港口工程质量监督站监制 分项工程质量检验评定汇总表 表C-1 单位工程： 分部工程： 分项工程： 主 要 项 目 检 验
12、 意 见 一 般 项 目 检 验 意 见 允 许 偏 差 项 目 1共检测 点，其中合格 点，合格率 % 2、共检测 件（段），其中优良 件（段），优良率 % 评定 等级 施工技术负责人： 核定等级 专职质量员： 监理工程师： 年 月 日
13、 分部工程质量评定表 表C-3 单位工程： 分部工程： 序号 分 项 工 程 名 称 质 量 评 定 等 级 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 分项工程共 项，其中优良
14、 项，优良率 % 主要分项工程共 项，其中优良 项，优良率 % 评定 等级 技术 负责人： 核定 等级 企业 核定人： 年 月 日 港口工程施工专用表 单位工程质量综合评定表 表C-4 工程名称： 施工单位：
15、 结构型式： 开工日期： 竣工时期： 项 次 项目名称 评 定 情 况 核 定 意 见 1 分部工程 质量评定 共 项，其中优良 项， 优良率 %，主要分部 项， 其中优良 项 2 质量检查 资料评定 应提交 项，实交 项， 共核查 项， 其中符合 要求 项 3 观感质量 评 定 应得分
16、 实得分： 得分率： 施工企业 评定等级 监 理 意 见 核定等级 施工企业 公章 年 月 日 企业负责人： 核定单位 公章 年 月 日 核定单位 负责人： 企业技术 负责人； 日期： 年 月 日 深圳市港口工程质量监督站监制 港口工程施工专用表 港口建设项目质量评定表 项目名称 开工日期 设计单位 完工
17、日期 建设单位 监理日期 施工单位 单位工程 工程名称 分部工程优良率 主要分部工程优良率 质量 等级 水工单位工程优良率 疏浚单位工程优良率 生产及辅助生产房建工程优良率 综合楼和仓库是否优良 生产性码头和连接栈桥是否优良 装卸机械和安装调试结果 竣工资料检查情况 初验等级 监督站初评意见
18、日期： 年 月 日 深圳市港口工程质量监督站监制 深施监统A1 编号： 施工组织设计/施工技术方案报审表 工程名称：盐田港三期工程合同四道路堆场、房屋建筑及公用设施工程 合同号：p3cp4-02-003 致： 南华监理 （
19、监理机构） 现呈报 加油站场区 施工组织设计/施工技术方案，请予审批。 承包单位： 项目经理： 日 期： 年 月 日 附件：□施工组织设计 □施工技术方案 相关文
20、件及编号： 监理工程师意见： 同意所报施工组织设计。请严格按工程设计、施工验收规范标准及施工组织设计要求精心组织施工。 监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 日 期： 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》11.1制定； 2、本表一式四份，业主、监理工程师、
21、承包商、档案馆各一份。 材料/构配件/设备报验单 监A-05 工程名称：深圳港盐田港区集装箱码头扩建工程合同四 编号： 监理机构：南华建设监理所盐田部合同四 清单所列工程材料/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。 名 称 规 格 单位 数 量 生 产 厂 家 复试单/检验单 附件： 1、出厂合格证 份 2、复试/检验报告
22、 份 3、准用证 份 4、商检证 份 5、材料到货纪录 份 承 包 人： 技术负责人： 日 期： 监理工程师审查意见： 1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师：
23、 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 工程材料试验送检见证单 表A.0.1-6 监A-06 工程名称：深圳港盐田港区集装箱码头扩建工程合同四 编号： 监理机构：南华建设监理所盐田部合同四
24、 下列材料准备送检或试验： 材料或试验名称： 送 检 日 期： 检测试验室名称： 请 派 员 见 证。 送 检 单 位：
25、 送 检 人： 日期： 见证监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 现场材料取样检验申请单 索引号：
26、 填写日期： A部分（承包商 填写） 到场材料承包商通知栏： 材 料 名 称 ： 材料到场数量： 材料到场时间： 材料使用区域：
27、 申请样品提取地点： 申请样品提取时间： 样品提取申请人 ： B部分 （盐田国际三期 合同4填写） 到场材料工程师确认栏： 申请收到人： 材料名称： 符合 □ 不符合 □ 确认名称： 申请收到时间： 材料数量： 符合 □ 不符合 □ 确认数量：
28、 提取实验样品：需要 □ 不需要 □ 盐田国际三期： 南华监理： 备注： C部分 （盐田国际三期 合同4填写） 到场材料跟进栏： 负责人： 负责项目： 项目编号： 项目结果： 合格 □ 不合格 □
29、 报告日期： 取样/实验数量： 参考报告索引号： 备注： 备注：承包商在任何情况下必须24小时前向盐田国际三期申请，以便做出相应安排。 港口工程施工专用表 港口施-6 工序交接(隐蔽工程)验收通用表 工程名称： 施工单位： 施 工 单 位 栏 单位工程 分部工程 分项工程 部位 数量 致监理工
30、程师: 我单位施工的上述工程，经自检合格，请予验收。 拟施工的下道工序： 施工技术负责人： 年 月 日 附：自检记录和其它质量检验资料 有关说明或简图: 监 理 单 位 栏 监理验收意见: 附：查验记录或平行
31、检测记录 监理工程师： 年 月 日 其它单位 设计代表： 年 月 日 质监站： 年 月 日 业主代表： 年 月 日 注：1.上道工序自检合格后须经监理工程师验收合格，方可施工下道工序。对基槽开挖、沉桩等涉及结构安全的重要工序还须经设计、质监、业主等单位的联合验收。 2.本表仅为工
32、序交接(或隐蔽)验收的批准文件不能替代工程质量和评定资料 。 深圳市港口工程质量监督站监制 港口工程施工专用表 港口施-7 原材料（构配件）进场验收单 工程名称 施工单位 原材料名称 产地（厂家） 进场日期 供货商 验收日期 复检 试验单位 试验报告 编号 规 格 数 量 检验结果 试验批号编号 备 注
33、 检查情况和意见: 施工技术负责人: 年 月 日 年 月 日 检查情况和意见 监理工程师: 注：原材料进场后，施工单位除应进行自检验收外，还须会同经监理工程师进 行抽样检查（或试验）。未经监理查验批准使用的原材料（构配件）不得用 于工程。
34、 深圳市港口工程质量监督站监制 施工机械设备报验单 监A-05 工程名称：深圳港盐田港区集装箱码头扩建工程合同四 编号： 监理机构：南华建设监理所 清单所列施工机械设备，符合要求，请批准使用。 名称 数量（台） 制造年份 自有/租用 能力性能规格 备注
35、 附件： 1、 保险财产清单。 承包人： 技术负责人： 日期： 监理工程师核验意见： 1、同意进场 2、不同意进场 监理工程师： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 施工基线、控制点验收记录表 工程名称： 基 线 控 制 点编号 控制点坐标（或水平距离）M
36、 方向角（或方位角）检测 平 面 简 图 验 收 意 见 原施测 现检测 误差 原施测 现检测 误 差 X X △X °′″ °′″ °′″ Y Y △Y 检测 结果 检测项目允许 偏 差 基线 量距 基线方向 角 导 线 闭合差 实 测 情况 阶段 日 期 天
37、 气 温 度 使用仪器 名称编号 量距设备名称编号 主管技术负 责 人 质检员 监理单位 代 表 设计单位 代 表 建设单位 代 表 原 施 测 验收检测 填表人： 填表日期： 年 月 日 深圳市港口工程质量监督站监制 施工控制点成果表 工程名称：
38、 高程基准面： 点 名 标面 种类 至何点 距 离 （m） 至何点 方位角 °′″ 座 标 高 程 （m） 备 注 X(m) Y(m)
39、 仪器： 校核： 时间： 年 月 日 记录： 监理： 深圳市港务局质量监督站监制 施工水准点验收记录表 单位工程名称： 工程编号： 司 仪： 仪器名称： 日
40、 期： 记 录： 仪器号码： 天 气： 水准基点编号 水准基点高程 （m） 施工水准点编 号 施工水准点初测 高 程 (m) 施工水准点复测 高 程 (m) 实测误 差 值 (mm) 允许误 差 值 (mm) 精 度 评 定 水准点平面布置简图： 验收意见
41、 年 月 日 工程技术负责人 质 检 员 监 理 代 表 建设单位代表 其 它 代 表 说明：1.现场施工水准点应设置两个以上，其技术要求按港工工程测量技术规范有关要求。 2.现场测量记录应按三、四等水测量表格填写。 深圳市港务局质量监督站监制 港口工程施工专用表 使用标准: JTJ221-98 (5.2) 陆上基槽开挖(非岩石地基)分项工程质量检验评定表 单位工程：
42、 分部工程： 分项工程 ： 部 位： 数 量： 编 号： 项 目 质量情况 检验意见 主要项目 1 基槽土质必须符合设计要求,并严禁扰动 一般项目 1 基槽底层不得受水浸泡,如受水浸泡，应进行处理 2 基槽的边坡不应陡于设计要求；边坡不得有松动和不稳定石。 允 许 偏 差 项 目 项 目 允许偏差 (m
43、m） 实 测 值（mm ） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 设计中心线两边长、宽度 梁柱等小型基槽 -0 500 管沟、排水沟等基槽 +100 -0 2 标高 梁柱等小型基槽 +20 -50 管沟、排水沟等基槽 +
44、0 -50 堆场道路底层 人工开挖 +0 -50 机械开挖 +50 -100 允许偏差项目共检测： 点，其中合格： 点，合格率： % 自评 等级 施工技术 负责人： 核定等级 专职 质量员： 监理工程师复核意见：
45、 监理工程师： 日期： 年 月 日 深圳市港口工程质量监督站监 港口工程施工专用表 使用标准: JTJ221-98 (7.1) 砂垫层和基础换砂分项工程质量检验评定表 单位工程： 分部工程：
46、 分项工程 ： 部 位： 数 量： 编 号： 项 目 质量情况 检验意见 主要项目 1 砂的规格和质量必须符合设计要求和规范规定 2 砂垫层或基础换砂的范围、厚度、振冲密实的范围必须符合设计 3 砂振冲后的干土重力密度或标贯击数必须符合设计和规范 一般项目 1 水下抛砂前应检查基槽尺寸，发现变化，应进行处理 允 许 偏 差 项
47、 目 项 目 允许偏差 (mm） 实 测 值（mm ） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 顶面标高 （水下砂垫层或基础换砂） 码头 ±300 防波堤 +500 -300 顶面标高（陆上砂垫层） +30 -20 2 陆上砂垫层厚度 ±h/10
48、 允许偏差项目共检测： 点，其中合格： 点，合格率： % 自评 等级 施工技术 负责人： 核定等级 专职 质量员： 监理工程师复核意见： 监理工程师： 注：h为砂垫层厚度 ，
49、 日期： 年 月 日 排水砂垫层只检查厚度。 深圳市港口工程质量监督站监制 港口工程施工专用表 使用标准: JTJ221-98 (7.7) 土工织物垫层分项工程质量检验评定表 单位工程： 分部工程： 分项工程 ： 部 位： 数 量：
50、 编 号： 项 目 质量情况 检验意见 主要项目 1 土工织物的品种、规格和技术性能必须符合设计要求和规范规定 2 土工织物拼幅缝接接头的抗拉强度必须符合设计要求和规范规定 一般项目 1 土工织物垫层的铺设不得发生折叠和破损现象 2 土工织物垫层两端的锚固处理应符合设计要求 允 许 偏 差 项 目 项 目 允许偏差 (mm） 实 测 值（mm ） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 搭接长度
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