©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
关注我们 ：
1、 编 号： 评估日期： 年 月 日 护理级别： 老人多维健康综合评估 第一部分 基本资料 姓 名： 身份证号：
2、 性 别：1.男 2.女 民 族：1.汉族 2.其他 宗教信仰：1.无 2.有，注明 年 龄 岁 出生日期： 年 月 日 文化程度：（所完成的最高程度） 1.小学及以下 2.初中 3.高中 4.专科 5.本科或以上 婚姻状况： 1.从未结婚 2.已婚 3.丧偶 4.分居 5.离婚 经济来源：大约￥ 元/月 1.退休金 2.家人/亲友资助 3.养老保
3、险 4.综合社会保障 5.公共福利金 6.其他 （请注明） 居住情况： 1.独居 2.与配偶同住 3.儿女同住 4.与亲戚或其他人同住 家庭成员：（请在备注栏中用△表示老人的主要照顾者） 姓 名 关 系 职 业 同住与否 联系电话 备注 ** 如有紧急/重要事件，请立即联系 联系人：
4、 单 位： 住 址： 联系电话： 其他联系方法： 一般求医处： 医疗费用承担： 1.公费
5、 2.大病统筹 3.医疗保险 4.自费 5.其他 （请注明） 评估种类： 1.首次评估 2..定期例行评估 3.出院前评估 4.病情或其他情况变化 评估者职业： 1.医生 2.护士 3.社会工作者 4.护理员/护工 资料来源： 1.本人 2.家人 3.护工/家务助理 4.医疗及其他报告 资料可信程度： 1.可靠 2.大部分可靠 3.不可靠 签名： 第二部分 健康史 疾病诊断 请注明服
6、务使用者现在患有的，经医生诊断后及需要治疗的疾病。疾病是否正在接受医护人员的治疗或导致住院治疗。（请其提供病历等） 空白—没有此病 1 —有此病，但目前没有医护人员的监察（包括护士、医生、康复治疗师） 2 —有此病，且正在接受医护人员的监察（包括护士、医生、康复治疗师） 3—有此病，现无专业人员监察 心脏、循环系统疾病 代谢和内分泌疾病 A 冠心病 V 糖尿病 B心律失常 W 原发性骨质疏松症 C 心瓣膜疾病 X高脂蛋白血症 D 高血压病 泌尿生殖系统疾病 E 肺心病 Y 肾炎或尿路感染 F 风湿性心
7、脏病 Z 前列腺肥大 呼吸系统疾病 其他疾病 G 支气管哮喘 aa病毒性肝炎 H 慢性支气管炎 bb肺结核 I 慢性阻塞性肺病 cc 慢性肾功能衰竭 神经精神系统疾病 dd 白内障 J 阿尔茨海默病(老年痴呆) ee 青光眼 K 急性脑血管病 f f视网膜脱离 L 帕金森病 gg 牙周病 M老年性抑郁症 hh 营养不良 ii 大疱性类天疱疮 消化系统疾病 N 消化性溃疡 O 便秘 骨
8、骼/运动系统疾病 P关节炎 Q颈椎病 R股骨颈骨折 S退行性骨关节病 T骨质疏松症 药物使用 请在下面的表格中注明老人现正使用的各种药物（包括按时或偶尔服用的药物）的种类数目——过去7天内曾服用过的药物，并用△标出老人自备的药物。 a.在过去7天内使用精神科药物（镇定剂、安眠药等） 1. 否 2. 是 b.对某些药物过敏 1. 否 2. 青霉素类 3. 庆大霉素类
9、 4. 磺胺类 5. 其他 （请注明） 药物的名称与剂型 用法 每次用药的数量 频率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *备注： 用法按以下编号分类，1 口服；2 肌肉注射；3 静脉点滴；4 静脉注射；5 舌下；6 肛门给药；7 皮下注射；8 外用；9 吸入；10 其他 频率按以
10、下编号分类：PRN 需要时使用；QH /Q2H/Q4H… 每小时/2小时/4小时…1次；QD 每日/次；BID 每日2次；TID 每日3次；QID 每日4次；5D 每日5次；QOD 每2日1次；QW 每周1次；O 其他 特殊治疗/护理程序 特殊治疗方案 A 输氧治疗 B 输血 C 癌症化学疗法 D 透析治疗 F 放射疗法 G 气管造口治疗护理 H 腹部造口治疗护理 I 针灸，按摩 J 物理治疗 K 已安装起搏器 L 已安装冠脉支架/曾行心脏导管消蚀术 请注明使用者所接受的特殊治疗、过程与计划，包括
11、在家或医院门诊接受的服务。 营养与皮肤 a 在过去30天内，体重下降5%或以上（或过去180天内，体重下降10%以上） 1. 否 2. 是 b 严重营养不良 1. 否 2. 是 c在身体任何一处有压力性溃疡 1. 否 2. 是 d在身体任何一处有瘀血性溃疡 1. 否 2. 是 e其他需要治疗的皮肤病 1. 否 2. 是，请注明（ ） f存
12、在跌倒的风险 1. 否 2. 是 h进食时咀嚼或吞咽有困难 1. 否 2. 是 生活形态 a 需要特别制定的食谱 1.否 2.糖尿病饮食 3.低盐饮食 4.低脂饮食 5.其他 （请注明） b 有特别的饮食要求 1.否 2.戒荤 3.戒食猪肉 4.戒油 5.其他 （请注明） c 对食物或其他物品过敏 1. 否 2.花粉 3.酒精 4.贝类食品
13、 5.其他 （请注明） d 在过去90天内，服务使用者每天早上起床必须喝酒来舒缓神经，或曾经因喝酒生事。 1. 否 2. 是 签名： 第三部分 精神状况 行为征状变化——与90天前比较，老人的行为征状或家人的忍受程度比以前差 1 否 2 是 昏乱症指征 精神状态出现突变（包括集中的能力，对周围环境的察觉能力，思维，精神状态随着每天的事务起伏） 1 否
14、 2 是 伤人或自伤的风险评估 a. 存有自杀或自伤的风险 1 否 2 是 b. 存有侵犯别人的风险 1 否 2 是 签名： 第四部分 功能评估 沟通能力 配戴眼镜 1 否 2 是 配戴助听器 1 否 2 是 a.听力（如有助听器，以使用后的听力为准） 0听力正常—
15、— 可正常交流，听到电视、电话、门铃 1轻微困难—— 不是在安静的环境下有困难 2只在特殊情况下才能听见——说话者必须发音清晰及调节音量和音调 3听力严重不健全—— 缺乏听觉能力 b.自我表达能力（以任何方式表达意思） 0完全能够明白 1通常能够明白—— 用字或思维有困难，但如给予时间，则不需要别人提示 2一般能够明白—— 用词或思维有困难，需要别人提示 3有时能够明白—— 只能表达具体的要求 4从未或极难明白 c.理解能力（以任何方式理解言语） 0完全能够理解 1通常能够理解—— 可能漏解部分讯息内容，但如给以时间，则不需要别人提示 2一般能够理解—— 可能漏解部分
16、信息内容，需要旁人提示 3有时能够理解—— 对一些简单直接的沟通能做出适当的反应 4从未或极难理解 d.视力（如佩带眼镜，以充足光线下戴着眼镜的表现为准） 0良好 1轻微不健全——能看清楚大字体，但看不清报中的标准字体 2中度不健全- 视力有限，无法看清报纸标题，但能够辨识物体。 3高度不健全- 辨识物体有困难，但眼睛能跟踪物体移动 4严重不健全- 没有视力或只有光感；眼睛不会跟随物体移动 e.视力限制/困难 看灯时出现光环或光晕，眼睛前有掩蔽物或闪光 1 否 2 是 f.视力减退——与90天前相比，服务使用者
17、的视力有减退 1 否 2 是 g.若服务使用者无法说话，请注明与其沟通方法和有效程度 方法： 有效程度： 0 有效 1 部分有效 2 无效 签名： 老人健康状况摘要 自理能力：Ⅲ精神状况：1 良好 2 受损 3 堪忧Ⅳ决定能力：
18、
19、 实验室和特殊检查 评估者签名： 参数项目总分计算： 护理等级评定 □特级护理 □中度生活不能自理 □重度生活不能自理 需另﹢如下1项参数： □中、重度认知缺损 □中、重度情绪行为障碍 □中、重度听力、视力障碍 □Ⅰ级护理 □重度生活不能自理; □重度情绪行为障碍+重度认知缺损; □重度视力障碍;
20、 □任何参数中有3项或以上达到中度等级; □中度生活不能自理年龄≥80周岁。 □Ⅱ级护理 □中度生活不能自理; □任何参数中有2项达到中度等级; □轻度生活不能自理年龄≥80周岁。 □Ⅲ级护理 □轻度生活不能自理; □轻度视力降低; □任何参数中2项达到轻度等级; □正常老人年龄≥80周岁。 附件： 参数项目一 日常生活能力 参数项目二 认知能力 参数项目三 情绪行为 分 数 项 目 1分 2分 3分 4分 （
21、1）行走 独立完成 缓慢、不稳 需借助人或物 只能坐不能行走或卧床不起 （2）吃饭 独立完成 缓慢、漏嘴外 吞咽困难或牙齿脱落、需切碎 流质或需人喂食 （3）穿衣 独立完成 缓慢、需整理 部分完成 根本无法穿衣 （4）梳头（剃须）、刷牙 独立完成 缓慢、欠整洁 部分完成，需协助 完全需要帮助 （5）洗脸、洗脚 独立完成 缓慢、欠整洁 需人盛水、递毛巾 根本无法完成 （6）洗头 独立完成 缓慢、欠整洁 需人打水、揩干 完全需要帮助 （7）洗澡 独立完成 缓慢、欠整洁 需人沐皂、擦干 根本无法完成 （8）剪指甲 独立完成
22、 缓慢、欠整齐 部分完成，需协助 根本无法完成 （9）如厕 独立完成 缓慢、需搀扶 需协助或使用便盆 完全需要帮助或导尿、肛袋 数项目一 日常生活能力 注：正常≤12分；轻度13—20分；中度21—29分；重度≥30分。 参数项目二 认知能力： 项 目 评 分 标 准 1分 2分 3分 4分 （1）辨认手表、钢笔、钱币 （2）10-3= ？ （连续减三次，不能提醒前一个数） （3）今天是哪年哪月哪日?（±3天）或今天星期几（±2天） （4）说出配偶、子女、父母
23、名字（或子女两个名字） （5）回忆手表、钢笔、钱币 （6）你家在什么路几弄几号几室或（乡、村、宅） （7）太阳何方升起、下落，每升落一次是几天？ （8）现在是何时？何地？旁边的人是谁？ （9）一年有几个月，一个月有几天，一天有几小时？ （10）重复回忆手表、钢笔、纸币 总 分 □ 认知能力等级 □ 需要说明 注：1、高中及以上：正常≤13分; 轻度14 -18分； 中度19 -23分；重度≥24分； 2、初中小学：正常≤14分； 轻度
24、15 -19分; 中度20 -24分；重度≥25分; 3、文盲：正常≤ 15分； 轻度16 -20分； 中度21 -25分；重度≥26分; 4、末档：正常≤16分； 轻度17分-21分； 中度22分-26分； 重度≥27分。 1分全对； 2分=2/3对； 3分=1/3对； 4分全错。≥80周岁往下调整一档。 参数项目三 情绪行为： 项目 评 分 标 准 1分 2分 3分 4分 1）表情 正常 略减少 明显减少 毫无反映 2）焦虑 无 偶尔担忧 有时提心吊胆、坐立不安 惶惶不安、惊恐失措或毫无反应 3）抑郁 无 流露出活着
25、没意思 常说不想活了 有自杀想法、行为或毫无反应 4）激惹 稳定 欠稳定 变化较大 喜怒无常或毫无反应 5）言语 正常 言语略少 少语或多语 词不达意、零乱无序或无语 6）睡眠 ≥6小时 4-6小时或难以入睡 2-4小时或睡眠浅表，多梦易睡 ≤2小时或彻夜难眠 7）行为 正常 动作行为减少 多动不安、动作行为明显减少 冲动伤害或无动作行为 8）性行为 无亢进 嫉妒老伴 有些非礼行为（偷窥） 手淫等明显性亢进或无动作行为 9）进食意识 正常 略减少 需人督促、提醒 不懂进食或不知饥饱 10）二便意识 正常 偶尔失禁＜3次/天 经常失禁＞3次/天 完全失禁 总 分 情绪行为等级 需要说明 注：正常≤11分；轻度12—20分；中度21—29分；重度≥30分 。
©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
关注我们 ：
