吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/3/17,#,The 4,th,Medical College of Peking University,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,The 4,th,Medical College of Peking University,The 4,th,Medical College of Peking University,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,The 4,th,Medical College of Peking University,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,The 4,th,Medical College of Peking University,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,The 4,th,Medical College of Peking University,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,The 4,th,Medical College of Peking University,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,The 4,th,Medical College of Peking University,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,The 4,th,Medical College of Peking University,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,The 4,th,Medical College of Peking University,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,The 4,th,Medical College of Peking University,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,The 4,th,Medical College of Peking University,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,The 4,th,Medical College of Peking University,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,3/17/2020,#,血凝学,实验诊断思路,吴俊,北京积水潭医院检验科,北京大学第四临床医学院,内容提要,一、筛选诊断实验,二、高凝状态检测,三、病因分析方法,四、抗凝药物监测,出血疾病检查重点,出血部位：浅表、深部、皮肤、口腔黏膜,临床症状：点状出血、浅表出血、黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、吐血、便血、尿血,发病状况：拔牙、手术后止血困难、血液疾病、肝脏疾病、肾脏疾病,既往史：是否幼小时开始出现出血、既往肝功能状况、缺血性心脏病，脑血管损伤,家族史：是否有出血家族史,生活史：饮食习惯（偏食、饮酒）、药物（解热镇痛、抗血小板药）,血栓疾病检查重点,年龄：是否,49,岁以下的青年发病？,血栓种类：动脉血栓？静脉血栓？,发病部位：是好发部位？还是罕见部位？（脑静脉窦、门静脉、肠静脉）,发病状态：术后、外伤后、长期卧床、长距离飞行、妊娠,既往史；是否反复发生血栓？既往是否习惯性胎儿死亡？,家族史：是否有青年血栓？,生活史：药物（口服避孕药、激素补充法）、吸烟,一、筛选诊断实验,凝血筛选试验,PT,，,APTT,，,FIB,Ddimer,血小板数量,血小板功能（血小板聚集）,血小板,凝血酶,血栓形成,正反馈,PT-INR,代表患者凝血功能,凝血酶生成,(ETP),能力代表凝血能力,凝血过筛实验,APTT,PT,都正常的出血患者，,应考虑凝血因子,XIII,缺陷的可能,血小板减少诊断,三、高凝状态检测,整体检测实验,(Globle test),，筛选实验,PT,APTT,FIB,Ddimer,血栓弹力图,凝血酶生成曲线,单项检测实验,(single test),，诊断实验,血栓前体蛋白，凝血酶抗凝血酶复合物，,F1+2,，,-TG,，,PF,4,，,vWF,，,VIII,因子等等,血小板功能,促栓,抗栓,促栓,抗栓,肝硬化,正常人,D,二聚体用来预测血栓复发风险指导抗凝时间,Prolong II study,T0,T30,T90,T150,T210,T270,T330,天,D,二聚体值,Cumulative incidence and hazard ratios(HRs)of main outcomes according to D-d time course from the third month(T90)to the 13th month(T390).,Cosmi B et al.Blood 2010;115:481-488,2010 by American Society of Hematology,房颤、瓣膜病抗凝治疗监测,INR-Ddimer,Ddimer,结果的临床判读,对于,Ddimer,不高的患者，除外血栓形成,对于,Ddimer,升高的患者，结合临床情况考虑：,DIC,，,VTE,（,PE,、,DVT,）心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术）、,对于不能解释的,Ddimer,升高：,1,、建议连续监测：外科手术每天减少,1/16,，约,16-20,天回到基线。,2,、连续监测,T30,、,T90,、,T150,，,T210,，,T270,天,D,二聚体含量决定抗凝时间及血栓风险,3,、,D,d,imer,用来监测抗凝效果，定位年龄*,10,，为抗凝有效。,D,二聚体是良好的高凝状态的指标！,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,血栓弹力图,TEG,时间,(min),探针旋转,振幅,(mm),多因素分析，,TEG-MA,值是最具价值的预测指标,在所分析得到与肺栓塞发生有关的因素中，,TEG,的,MA,值是风险比最高的；,最大凝块强度,(MA),大于,65 mm,的患者出现,PE,的几率是其它患者的,3.5,倍；,采用,MA65mm,作为,cut off,值，其敏感度为,82%,，特异性为,53%,；,15,多因素分析，,TEG-MA,值是最具价值的预测指标,最大凝块强度,(MA),大于,72 mm,的患者出现,PE,的几率是其它患者的,5.8,倍；,采用,MA72mm,作为,cut off,值，其敏感度为,49%,，特异性为,87%,；,16,凝血酶生成曲线,Wu J,et al,BES,2014,May,不同年龄人群凝血酶生成能力的变化,颅内出血患者凝血酶生成能力检测,三、病因分析方法,1,、动脉血栓：动脉粥样硬化，房颤、瓣膜病、心脏附壁血栓（心源性）,2,、静脉血栓：原因多样，复杂,以前,VTE,近期手术或创伤,活动性恶性肿瘤及化疗，,EPO,妊娠,雌激素，口服避孕,高龄,制动,严重肥胖,易栓症,抗磷脂综合征,心衰、呼衰,炎症或免疫病,COPD,慢性缺氧,炎性肠病,膜性肾病,肾病综合征,PNH,镰刀性贫血,一、脑卒中是重要的静脉血栓形成的因素！,二、卒中患者,VTE,发生率,21.7%,尤其是第一个月,三、脑部肿瘤,VTE,发生率,20%,，远高于其他肿瘤！,四、有症状,VTE,：无症状,VTE=110,请关注以下信息,对于卒中患者，请同时关注动脉及静脉血栓！,“医头不医脚”,易栓征,易栓征的定义：,PC,、,PS,、,AT,（）凝血酶,中国人群，静脉血栓,特发性血栓的重要原因,注意：华法林可以使，下降！,应于抗栓前检查！,易栓症,蛋白,C,蛋白,S,抗凝血酶,年轻发病,家族聚集,反复发生,特殊部位,抗磷脂综合征,典型特点：延长,伴血栓形成反复流产,实验室证据（,1,条）：,狼疮抗凝血物质,LA,抗心磷脂抗体,抗,2,-GPI,抗体,临床证据（,1,条）,明确的血栓证据（可以是动静脉血栓）,病理产科,四、抗栓药物监测,传统抗凝时代（调整剂量）：,肝素：,APTT,低分子量肝素：静脉,anti-Xa,华法林：,INR,新型口服抗凝剂（观察效果）,安全性和有效性由于传统抗凝,利伐沙班，阿哌沙班：口服,anti-Xa,达比加群：口服,anti-IIa,，,Ecarin time,INR,在,2-3,之间具有较好的抗栓效果，出血风险也较小！,华法林,-,房颤预防卒中,肝素,小剂量肝素：,5000-7500IU bid,不用监测,治疗剂量：,APTT,延长,1.5-2.0,倍,肝素化,（肝素浓度,1U/ml),：,ACT,：单用肝素,250-300s,合用,IIb/IIIa,拮抗剂,200s,肝素剂量和,APTT,的关系,肝素剂量与,APTT,的关系,凝血酶曲线检测肝素剂量,Wu Jet al,BES,2014,May,新型口服抗凝药物,需要监测的患者,1,、具有出血、血栓问题，剂量较大,2,、大手术前需要确认残余药量,3,、致命性出血，需要及时翻转抗凝剂,4,、肾功能不全（在肾脏外排）,5,、肝功能不全（在肝脏转化）,6,、加用其他药物增加,/,减少抗凝效果,7,、高龄患者（血栓、出血风险都大）,Anti-IIa,Anti-Xa,监测,Armando Tripodi,，,Clinical Chemistry,2013,59(2):353-362.,药物浓度希望达到,200ug/L,利伐沙班：,PT,anti-Xa,达比加群：,Dilute TCT,ecarin time,抗血小板药物监测,血小板聚集（阿司匹林,AA,诱导，氯吡格雷,ADP,诱导）,Multiplate,verifyNow,sonoclot,PFA 200,药物基因,氯吡格雷,CYP2C19,CYP3A4,华法林,VKORC1,CYP2C9,CYP4F2,GGCX,Take home message,筛选试验：,PT,，,APTT,FIB,PLT,高凝状态：,TEG,，,CAT,，,Ddimer,病因分析：易栓症,(PC,PS,AT),抗磷脂综合征,APS(LA,ACL,B2GPI),抗栓药物监测：华法林,PT-INR,肝素,APTT,低分子量肝素,anti-Xa,口服,Xa,抑制剂,PT,riva,anti-Xa,口服,IIa,抑制剂,Dilute TCT,ecarin time,抗血小板治疗：血小板聚集,药物芯片,Welcome to Beijing Jishuitan Hospital!,Email:wujunpostbox,