基本操作技能.doc

一、淋巴结触诊：1.触诊方法与顺序浅表淋巴结应用滑动触诊法进行检查。为了避免遗漏，应按一定顺序检查，其顺序为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角(包括颌下与颏下)、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝等。2.触诊内容发现淋巴结肿大时，应注意肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。二、肺部听诊肺部听诊时，受检者取坐位、半卧位或卧位。如坐在凳子上，身体不要歪斜，双手自然下垂或置于膝上，全身肌肉松弛。如坐在床上，两腿不应伸直。充分暴露胸部，以免衣服与听诊器摩擦产生杂音。听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称部位进行对照比较。听诊的部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右两侧，共16个听诊部位。背部听诊为腋后线上、下部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外部，左右两侧共12个部位。根据需要在某一部位可多听几个点。肺部听诊一般用膜型胸件听诊，置于胸壁肋间隙，适当加压，以贴紧胸壁。锁骨上窝宜用钟型胸件。肺部听诊，每处至少听l2个呼吸周期。心脏听诊从二尖瓣区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区 三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。三、腹部触诊 检查腹部的一种方法。嘱患者仰卧位，头低枕，两手平放身体两侧，两腿屈起并稍分开，张口做腹式呼吸运动，使腹肌放松，检查肝脾时可分别用左右侧卧位，检查肾脏可用坐或立位。检查者位于患者右侧，触诊手法应柔软，由浅入深，从健康部位开始，渐移向病变区域，一般先从左下腹部开始，循逆时针，由下而上，先左后右，按各区仔细触诊。据检查部位和目的的不同，可用浅部或深部触诊法，触诊的内容包括，腹部皮肤弹性，皮疹颜色及加压后变化，腹壁静脉血流方向，结节的深浅，固定和触痛情况，腹壁紧张度，压痛和反跳痛，腹部包块，液波震颤及肝脾等腹腔脏器情况。 四、腹部触诊检查腹部的一种方法。嘱患者仰卧位，头低枕，两手平放身体两侧，两腿屈起并稍分开，张口做腹式呼吸运动，使腹肌放松，检查肝脾时可分别用左右侧卧位，检查肾脏可用坐或立位。检查者位于患者右侧，触诊手法应柔软，由浅入深，从健康部位开始，渐移向病变区域，一般先从左下腹部开始，循逆时针，由下而上，先左后右，按各区仔细触诊。据检查部位和目的的不同，可用浅部或深部触诊法，触诊的内容包括，腹部皮肤弹性，皮疹颜色及加压后变化，腹壁静脉血流方向，结节的深浅，固定和触痛情况，腹壁紧张度，压痛和反跳痛，腹部包块，液波震颤及肝脾等腹腔脏器情况五、肝脾触诊(1)肝脏触诊单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推。(2)脾脏触诊；检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第710肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法六、腹部叩诊让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。七、伤口换药 换药要求达到充分引流伤口分泌物，除去坏死组织和减轻感染。方法如下： （1）实行无菌术原则 用两把镊子，其一夹持无菌棉球、纱条等，另一夹持接触伤口的敷料，二者不可混用。先消毒伤口周围皮肤，然后清拭伤口内分泌物。沾染分泌物的棉球等，不应再接触其他部位，须放入专用的容器内。 （2）根据伤口情况选用引流物 一般浅部伤口常用凡士林纱布；分泌物多时可用盐水纱布，外加多层干纱布。伤口较小而较深时，应将凡上林纱条送达伤口底部，但勿堵塞外口。分泌物很多（如消化液漏出）的伤口，可用胶管类或负压吸引。注意避免引流物遗留在创腔内，故应将深部引流物用安全别针或胶布固定于伤口外。（3）肉芽组织具有一定的抗感染能力，故一般无需在局部使用抗菌药。但某些细菌感染可侵袭伤口组织，需应用抗菌药，如绿脓杆菌感染可用0.1%苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软膏等。（4）注意肉芽组织生长情况 肉芽组织生长良好者，呈新鲜粉红色或红色、颗粒均匀、分泌物少、触之易出血。若发现创面苍白水肿、色暗有苔、肉芽萎缩或生长过盛等，须分析其原因，可能为引流不畅、异物残留、局部供血不足等，采取适当的措施以改善伤口修复。诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。八、戴无菌手套需戴与自己手尺码相一致的手套。先取出手套袋内无菌滑石粉涂抹双手。用左手自手套袋内取出两只手套套口的翻折部而一并取出之。先将右手伸人右手手套内，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻析部，以助左手伸入手套内。整理双手术衣袖口，避免触及腕部皮肤，将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。手套外面的滑石粉需用无菌盐水冲净。在手术未开始时，双手应微举于胸前。 戴湿手套法：手套内先要盛放适量的无菌水，使手套撑开，便于戴上。戴好手套后将手腕部向上举起，使水顺前臂沿肘流下，再穿手术衣。九、 吸氧术 【用品】氧气装置一套、鼻导管、棉签、胶布、或用氧气面罩、扳钳、止血钳、漏斗各一。 【方法】先检查流量表开关是否关紧。打开总开关，再慢慢打开流量表开关，连接鼻导管，观察氧气流出是否通畅，然后关闭流量表开关。 （）鼻导管法：1用湿棉签清洁鼻腔。2打开流量表将鼻导管用水沿润后，自鼻孔轻轻插入至鼻咽部，长度约为鼻尖至外耳道口长度的23。3用胶布将鼻导管固定于鼻梁部。4调节流量。缺氧伴有严重二氧化碳潴留者，1 2 L分钟，无二氧化碳潴留患者，24L分钟；心脏病、肺水肿患者，可用46L分钟。（二）口罩法：以漏斗代替鼻导管，多用于婴幼儿。将漏斗罩于患儿口鼻处，距离皮肤约l3cm。也可用绷带适当固定，以防移动。一般流量45L分钟。（三）面罩法：1检查面罩各部功能是否良好。2放上面罩，使与患者面部密合，以橡皮带固定。3调节流量：一般34L分钟，严重缺氧者78L分钟。4本法适用于无二氧化碳潴留的患者。 （四）鼻塞法：适用于较长时间用氧者，无导管刺激粘膜缺点，患者舒适，使用方便。1 试净鼻腔，将鼻塞塞入一只鼻孔，鼻塞大小以恰能塞严鼻孔为宜，勿深塞入鼻腔。2调节流量同鼻导管法。 【注意点】 （一）切实做到防火、防油、防震。氧气筒存放阴凉处，周围严禁烟火或放置易燃物品，禁止在简的螺旋处涂油。 （二）治疗过程中，经常观察患者缺氧情况有无改善，氧气装置有无漏气，流量表指示与流量是否正确。调节流量时，应充分离导管或移动面罩后进行。以防高压氧冲入呼吸道损伤粘膜。 （三）持续用氧者，应经常检查鼻导管是否通畅，每 8 12h更换鼻导管一次，并更换鼻孔插入，以减少对鼻粘膜的刺激与压迫。 （四）简内氧气切勿用尽，至少保留4933kPa（5kgcm2）压力，以防外界空气及杂质进入简内，于再充气时引起爆炸。（五）氧气筒要有标志，注明“满”或“空”字，以便于使用时鉴别。各班交接班时，应检查氧气装置是否有缺损、漏气、氧气量是否够用，如有缺损、漏气应及时补充及修理，以免影响急救和治疗。九、开放性伤口的止血包扎 （一）止血 1指压法通常是将中等或较大的动脉压在骨的浅面。例如，将颈总动脉压向第5颈椎横突，将肱动脉压在肱骨干上，等等。此法仅能用于短时间控制动脉血流。应随即继用其他止血法。 2压迫包扎法常用于一般的伤口出血。注意应将裹伤包的无菌面贴向伤口，包扎要松紧适度。 3填塞法用于肌肉、骨端等渗血。先用l2层大的无菌纱布铺盖伤口，以纱布条、绷带等充填其中，外面加压包扎。此法的缺点是止血不够彻底，且增加感染机会。 4止血带法能有效地制止四肢出血。但用后可能引起或加重肢端坏死、急性肾功能不全等并发症，因此主要用于暂不能用其他方法控制的出血。使用止血带的注意事项： 必须作出显著标志（如红色布条），注明和计算时间，优先后送伤员。 连续阻断血流时间一般不得超过1小时，如必须继续阻断血流，应每隔1小时放松l2分钟。 要避免止血带勒伤皮肤，勿用绳索、电线等缚扎；用橡胶管（带）时应先在缚扎处垫上l2层布。还可用帆布带或其他结实的布带，加以绞棒绞紧作为止血带（勿过紧）。止血带位置应接近伤口（减小缺血组织范围）。但上臂止血带不应缚在中13处，以免损伤挠神经。前臂和小腿不适用止血带，因有两根长骨使血流阻断不全。 （二）包扎包扎的目的是保护伤口、减少污染、固定敷料和帮助止血。常用的材料是绷带和三角巾；抢救中也可将衣裤、巾单等裁开作包扎用。无论何种包扎法，均要求包好后固定不移和松紧适度。 1绷带卷包扎法有环形包扎、螺旋反折包扎（图132）、“8”字形包扎（图133）和帽式包扎等。包扎时要掌握“三点一走行”，即绷带的起点、止点、着力点（多在伤处）和走行方向顺序。 2三角巾包扎法三角巾制作较方便，包扎时操作简捷，且能适应各个部位（图1）4）但不便于加压，也不够牢固。十、人工呼吸 在这里仅介绍最简单的徒手下进行的人工呼吸，或称口吹法人工呼吸（口对口或鼻人工呼吸），适用于医院前或医院中第一抢救现场未作气管插管病人。这种紧急措施在手边没有机械通气设备和氧气情况下是非常有用的抢救手段。操作要领如下：1) 将病人头部后仰，一手按住病人前额，另一手托颈部或托下颌使口轻度张开并保持呼吸道通畅。2）吸气后，以口唇包紧病人的口部（在儿童，应将口鼻均包在内），将呼出气吹入。在成人吹气应稍大，儿童宜轻柔。3）为避免吹气时，气体由鼻孔溢出，可用按病人前额的手捏住病人的鼻孔或用面颊紧贴病人的鼻孔。 4）吹气过程中应见到病人的胸廓抬高才算有效，此时，可停止吹气，放松鼻孔，任胸廓自然回缩成为呼气相。5）待呼气完毕，即可按上述步骤重复。 * 根据在场抢救人员多少，又可将CPR分为单人CPR与双人CPR。当单人抢救时，每按压15次，俯下作口对口（鼻）人工呼吸2次(15：2）。每隔23分钟对病人作一次判断，包括触摸颈动脉（不超过5秒）与观察自主呼吸的恢复（35秒），如自主循环呼吸均已恢复，则需进入下一步抢救措施。而行双人法抢救时，一人负责维持呼吸道通畅，并作人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。另一人则负责胸外心脏按压，一般两者的操作频率比为1:5十一、胸外心脏按压 (1)胸外心脏按压 在胸外心脏按压（CPR）全过程中，循环的恢复是前提，呼吸的恢复是必要条件，在此基础上才有脑复苏的可能。而胸外心脏按压术是紧急复苏过程中的第一步，操作要领如下： l)合适的体位置病人于平卧位，躺在硬板或地上，去枕，并抬高下肢。 2)按压部位操作者跪在病人的胸侧，以示指和中指沿病人肋骨下缘移向中线摸到剑突，另一手摸清胸骨上缘，两处距离的中点以下即为按压部位。也可先摸到剑突，在其上两指定之上即为按压部位，以一手掌根部按在胸骨下12的中轴线上，另一手平行地叠压在该手手背上，两手手指伸直呈垂直状。 3)按压力度和频率上身前倾，两臂与前胸壁呈叨度角，利用上身的重量，通过两壁垂直地有节奏地下压及放松（两手勿离按压部位），按压、放松时间为1：1，按压幅度为385ocm，按压频率在成人为80100次min。在儿童可用单手按压。婴儿因心脏位置较高，胸廓小，可以两手抱胸，以两拇指尖按压胸骨中部。按压幅度在儿童为2540cm，婴儿为l2cm，频率为100120/min。十二、简易呼吸器的使用 呼吸器的应用 利用器械或呼吸器进行人工呼吸，其效果较徒手人工呼吸者优良，更易维持长时间的有效人工呼吸。凡便于携带于现场施行人工呼吸的呼吸器，都属简易呼吸器，或称便携式人工呼吸器。呼吸囊一活瓣一面罩装置为最简单且有效的人工呼吸器，现已广泛应用于临床。应用时只需将面罩紧扣于病人口鼻部，另一手将呼吸囊握于掌中挤压，将囊内气体吹入病人肺内。当松开呼吸囊时，病人的肺脏被动收缩而将肺内气体“呼”出。由于单向活瓣的导向作用，呼出气体只能经活瓣排入大气。呼吸囊内有弹性塑料，在未加压时能自动膨起并从另一活瓣处吸入新鲜空气，以备下次挤压所用。呼吸囊上还附有供氧用的侧管，能与氧气源连接，借以提高吸入氧浓度。类似的简易呼吸器还有许多，其工作原理和操作方法大致相同。