牵引护理技术.doc

第七章 骨科护理技术
第三节 人工关节置换护理技术
人工关节置换术是指用人工关节替代和置换病损或损伤的关节。关节置换术的康复治疗是患者获得独立生活能力的关键，也是提高术后效果的有效手段。关节置换术后康复的目的不仅是最大限度地增加病人的活动及日常生活的功能，而且可以减少术后并发症，并最终回归社会，重返工作岗位和生活。 髋关节置换是一种重建关节功能且疗效十分显著的骨科手术。关节置换术后早期的康复功能训练是保证和巩固手术效果、促进患者功能康复的重要部分。
【目的】
1、保证和巩固手术治疗效果。
2、恢复被破坏的关节功能。
3、维持关节的稳定性和骨的负重能力。
4、增强关节周围的肌群力量，防止肌萎缩。
5、减少和消除并发症的发生和发展。
6、提高手术成功率和生活质量。
【用物准备】
枕头、拐杖、助行器、下肢功能锻炼仪
【操作步骤】

步 骤
要点与说明
1．操作者到床边核对床号、姓名，术后搬运患者时，双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展10~200，防止搬运时脱位，患者放置病床后，予气垫床，在术侧肢体外下方垫入适当厚度的软垫，使髋、膝关节稍屈曲，穿防外旋鞋。
2．术后第1天：去除软枕，指导其健肢、患肢的足趾及踝关节充分活动，患肢屈膝屈髋时，髋关节屈曲度尽量伸直术侧下肢以防屈髋畸形前3天的方法是：①踝关节主动屈伸练习，促进下肢血液回流，减少深V血栓发生机会。②股四头肌等长收缩练习，保持肌肉张力。③深呼吸练习。

3．拔引流管后：X片示假体位置无变化，可开始下面的练习：①髋、膝关节屈曲由被动活动向主动辅助活动，到完全主动活动过渡。②髋关节旋转练习：包括伸直位和屈髋位，屈髋位练习时双手拉住床上支架，作上身左右摇摆，但臀部不离床。③髋关节伸直练习：屈曲对侧髋、膝关节，作术侧髋关节的主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。④股四头肌的等长练习。⑤上肢肌力练习。
4.第4-7天治疗方案（1）髋关节伸直练习，做术侧髋关节主动伸直动作，或髋下垫枕，充分伸展屈髋肌及关节囊前部2）股四头肌的等张练习。（3）上肢肌力练习，目的是恢复上肢力量，使病人术后能较好地使用拐杖。
5. 坐位练习：适用于术后6d以后。一般不宜久坐，术后6～8周内，病人以身体站或行走为主，坐的时间尽量缩短，4～6次/日，＜30′/次，若病人术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位锻炼，以免引起脱位。
6．步行练习：若使用骨水泥固定型假体，又是初次置换髋，术中未植骨或骨折等，病人术后3d即可步行练习；如果是多孔表面骨长入型假体，则至少在术后6周才开始步行练习，有大粗隆截骨、术中股骨F病人，行走练习应为术后2月。先辅助行走，待中心稳定，信心充足后，改用双侧拐杖。步行练习时，术侧下肢至少负重20～30kg
阶。
v

8．整理床单元，协助患者取舒适卧位
9．清理用物，洗手，护理记录

尽量减少翻身、搬动。避免下肢外旋，并减轻疼痛

关节活动训练　
<45°，并避免患髋内收、内旋。

尿管拔除后，使用简易接尿器以免移动髋关节,放置便盆时从健侧置盆，以保护患侧。

①伸髋练习：坐于床边，双手后撑，主动伸直髋、膝关节。
②屈髋练习：注意髋关节适当伸展，并置于旋转中立位。
如何下地：教会患者离床时患肢先伸直离床；离床坐时患肢与身体的角度>90°。如何用步行器迈步行走：先用助行架辅助行走，待重心稳定，改用双侧腋杖。先将步行器摆在身体前20厘米处，先迈出患肢，再健肢跟上。如此循环。如何上下楼梯：上楼梯时先将健肢迈上台阶，再将患肢体迈上台阶，下楼梯时先将患肢迈下台阶，再将健肢迈下台
【注意事项】
1.在任何体位时避免患肢向健肢交叉腿（盘腿、二郎腿等），患髋屈曲<90°。髋关节内收、内旋、半屈位
2.卧：术后3月内尽量仰卧，在双腿之间放一个枕垫，使双足间距保持不低于肩宽。向患侧翻身或侧卧（首选）
3.坐：避免坐太矮的椅子，起立时，逐渐向椅子的边缘滑动，然后用拐杖或其它支撑物站起。
4.上下床：术后3月内下上床方法：患者先移至健侧床边，健侧腿先离床并使脚着地，患肢外展、屈髋<45°，由他人协助抬起上身使患侧腿离床并使脚着地，再拄双杖站起；上床时，按相反方向进行，即患肢先上床，患者利用双上肢及健侧下肢的支撑自行上床。术后3月自助下床方法：健肢足面放置患肢踝关节后（患肢保持中立位），双手撑床，以臀为轴心，旋转并移动身体坐至床边，就可以扶拐下床。
5.立：站立时患肢外展，双足尽量保持间距保持不低于肩宽，6个月内患肢避免内收及内旋动作。
6.蹲：此行为终身禁止。
7.行：扶双拐或助行器步行至无痛、无跛行时可弃拐，拄拐杖时尽量不单独活动；
8.上下楼梯：早期主要依靠拐杖上下，健腿支撑，患肢从不负重到部分负重，要求健腿先上，患腿先下。弃拐后应使患肢靠近扶手一边，患者可一只手把着扶手，一只手拄着手杖。上楼时先迈健肢，患肢跟进。下楼时相反。每次上(下)一级台阶后要稍作停息，不要使双腿连续交替地上(下)楼。
9.入厕：用较高的坐便器入厕，或在辅助下身体后倾患肢前伸入厕，严禁使用蹲便器。
10．出现术侧髋关节的任何异常情况，如：异常疼痛、肢体短缩畸形等。或工作生活中出现不确定因素，均应及时咨询就医。每年定期复查X光片，保持与手术医生的联系。
【操作评分标准】
项 目
操作实施要点
分 值
操作准备
10分
（1）护士准备：衣帽整洁、洗手
2
（2）用物准备：枕头、拐杖、助行器、

8
评估患者
10分
（1）评估患者身体状况、疼痛性质、年龄
5
（2）评估患者伤口情况
5
操作要点
65分

1. 操作者到床边核对床号、姓名，评估患者的取得患者的配合
5
2. 操作者衣帽整洁，洗手，携用物到床边，再次核对
3
3. 剃除汗毛，清洗并擦干伤肢皮肤。
5
4. 胶布牵引：局部皮肤涂以安息香酊（婴幼儿除外），在骨隆突处加衬垫，沿肢体纵轴粘贴胶布于肢体两侧并使之与皮肤紧贴，平整无皱折。胶布外用绷带缠绕，防止松脱。
海绵带牵引：将海绵带平铺于床上，需牵引的肢体用毛巾包裹，骨隆突处垫以棉纸，将肢体包好，扣上尼龙粘扣
15
5. 拴牵引绳，安装牵引架，加上牵引重锤
10
6. 观察患肢末梢的血液循环、感觉及运动情况
10
7. 观察牵引的方向是否和肢体纵轴一致，牵引是否有效
10
8. 整理床单元，协助患者取舒适卧位
4
9. 清理用物，洗手，护理记录
3
指导患者
10分
1.告知患者牵引的目的和方法，以取得患者的配合
5
2.告知患者不要自行去除或增减牵引重量
5
提问5分
目的及注意事项
5

二、骨牵引
骨牵引是将不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵引刚针直接牵引骨骼，又称直接牵引。
【目的】
1．成人长骨不稳定性骨折（如斜行、螺旋形及粉碎性骨折），因肌肉强大容易移位的骨折（如股骨、胫骨、骨盆、颈椎）
2．骨折部位的皮肤损伤或有伤口时。
3．开放性骨折。
4．患者合并胸、腹或骨盆损伤者，需密切观察而肢体不宜做其他固定者。
5．肢体合并血循环障碍暂不宜行其他固定者。
【用物准备】
骨牵引器械包（骨圆针及克氏针数枚、手摇钻、颅骨牵引钳、骨锤、止血钳数把、弯盘、卵圆钳、治疗巾数条）、切开包、牵引床、牵引弓、牵引架、牵引重锤、牵引绳、老虎钳、碘伏、利多卡因、棉签、胶布。
【操作步骤】

步 骤
要点与说明
1．操作者到床边核对床号、姓名，评估患者状况，解释牵引的目的和方法，取得配合
2．操作者衣帽整洁、洗手、戴口罩，携用物到床边，再次核对
3．根据牵引部位不同协助医生摆体位

3．剃除头发或汗毛，清洗并擦干局部皮肤。
4．选择进针部位：包括尺骨鹰嘴、股骨髁上、胫骨结节、跟骨、颅骨
5．局部皮肤消毒、铺巾、局麻：作皮肤小切口，协助医生用手摇钻将牵引针钻入骨质，并穿过骨质从对侧皮肤穿出；颅骨牵引：用安全钻头钻穿颅骨外板，将牵引弓两侧的钉尖插入此孔，旋紧固定螺丝，拧紧固定，以防滑脱。针孔处皮肤用乙醇纱布覆盖
6．安装相应的牵引弓，系上牵引绳，通过滑车，加上所需重量进行牵引

7．牵引针的两端套上软木塞或有胶皮盖的小瓶
8．下肢牵引抬高床尾20~25厘米，颅骨牵引抬高床头20厘米左右
9．观察患者生命体征及患肢末梢的血液循环、感觉及运动情况
10．观察牵引针孔有无渗血渗液
11．观察牵引是否有效

12．每日测量牵引肢体的长度
12．牵引针孔处保持清洁，每日用75％酒精消毒2次
13．按摩骨隆突处，协助患者抬臀、更换体位
14．指导并协助患者进行功能锻炼，并进行疾病相关知识的宣教
15．整理床单元，协助患者取舒适卧位
16．清理用物，洗手，护理记录

评估患者的生命体征及合作程度。

四肢骨牵引者将患肢放置于布朗氏架上，
颈椎骨折和脱位取仰卧位，颈部两侧用沙袋固定。

上肢骨折牵引重量为体重的1/20~1/15；股骨骨折牵引重量为体重的1/7~1/10；小腿骨折为体重的1/15~1/10；颅骨牵引一般为6~8㎏，如伴小关节交锁者。重量可加到12.5~15㎏
防止刺伤皮肤或划破被褥
保持对抗牵引力量

每日检查牵引弓，并拧紧螺母，防止牵引滑脱；牵引重锤应保持悬空；牵引重量不可随意增减或移去；牵引绳不可放松，不受其他外力作用；牵引的方向和肢体纵轴保持一致；指导病人和家属牵引期间始终保持正确体位
防止过度牵引
防止牵引针孔感染
预防压疮
预防足下垂、坠积性肺炎、泌尿系感染、便秘、血栓性静脉炎等并发症
【注意事项】
1．经常检查牵引针（或钉）处有无不适，如穿针处有感染，应使之引流通畅，保持皮肤干燥；感染严重时应拔除钢针改换位置牵引。
2．牵引期间每天测量患肢的长度，避免牵引重量过重，防止过度牵引。
3．每日检查牵引弓并拧紧螺母，防止滑落。
4．每日用75%酒精消毒牵引针孔处2次，防止感染。
5．牵引时间一般不超过8周，如需继续牵引治疗，则应更换牵引针（或钉）的部位，或改用皮肤牵引。
6．牵引过程中鼓励并指导患者进行功能锻炼，防止肌肉萎缩及关节僵硬。
附录　骨牵引示意图

图7-3-3尺骨鹰嘴骨牵引

图7-3-4胫骨结节骨牵引

图7-3-5颅骨牵引

【操作评分标准】
项 目
操作实施要点
分 值
操作准备
10分
（1）护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩
2
（2）用物准备：骨牵引器械包（骨圆针及克氏针数枚、手摇钻、颅骨牵引钳、骨锤、止血钳数把、弯盘、卵圆钳、治疗巾数条）、切开包、牵引床、牵引弓、牵引架、牵引重锤、牵引绳、老虎钳、碘伏、利多卡因、棉签、胶布。
8
评估患者
5分
（1）评估患者生命体征
3
（2）评估患者合作程度
2
操作要点
70分

1. 操作者到床边核对床号、姓名，评估患者状况，解释牵引的目的和方法，取得患者的配合
2
2. 操作者衣帽整洁、洗手、戴口罩，携用物到床边，再次核对
2
3. 根据牵引部位不同协助医生摆体位
3
4. 剃除头发或汗毛，清洗并擦干局部皮肤。
5
5. 选择进针部位：包括尺骨鹰嘴、股骨髁上、胫骨结节、跟骨、颅骨
2
6. 局部皮肤消毒、铺巾、局麻：作皮肤小切口，协助医生用手摇钻将牵引针钻入骨质，并穿过骨质从对侧皮肤穿出；颅骨牵引：用安全钻头钻穿颅骨外板，将牵引弓两侧的钉尖插入此孔，旋紧固定螺丝，拧紧固定，以防滑脱。针孔处皮肤用乙醇纱布覆盖
5
7. 安装相应的牵引弓，系上牵引绳，通过滑车，加上所需重量进行牵引
5
8. 牵引针的两端套上软木塞或有胶皮盖的小瓶
2
9. 下肢牵引抬高床尾20~25厘米，颅骨牵引抬高床头20厘米左右
5
10．观察患者生命体征及患肢末梢的血液循环、感觉及运动情况
5
11．观察牵引针孔有无渗血渗液
5

12．观察牵引是否有效
5
13．每日测量牵引肢体的长度
5
14．牵引针孔处保持清洁，每日用75％酒精消毒2次
5
15．按摩骨隆突处，协助患者抬臀、更换体位
5
16．指导并协助患者进行功能锻炼，并进行疾病相关知识的宣教
5
17．整理床单元，协助患者取舒适卧位
2
18．清理用物，洗手，护理记录
2
指导患者
10分
1. 告知患者牵引的目的和方法，以取得患者的配合
2
2. 告知患者不要自行去除或增减牵引重量
3
3．告知牵引过程中预防并发症的相关知识及注意事项
5
提问5分
目的及注意事项
5

三、兜带牵引
兜带牵引是利用布带或海绵兜带兜住身体突出部位施加牵引力。
【目的】
1．枕颌带牵引适用于轻度颈椎骨折或脱位、颈椎间盘突出症及根性颈椎病等。
2．骨盆带牵引适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激症状者。
3．骨盆悬吊牵引适用于骨盆骨折有明显分离移位。
【用物准备】
1．枕颌带牵引：枕颌带 、滑轮、床头挂钩、牵引绳、棉垫、牵引重锤 。
2．骨盆带牵引：帆布骨盆牵引带、滑轮支架两个、牵引绳两条、棉垫、牵引重锤 。
3．骨盆悬吊牵引：牵引床、骨盆兜带、绳两条、木棒两根、牵引重锤。

【操作步骤】

步 骤
要点与说明
1．操作者到床边核对床号、姓名，评估患者状况，解释牵引的目的和方法，取得患者的配合
2．操作者衣帽整洁，洗手，携用物到床边，再次核对
3．枕颌带牵引：协助患者取坐位或卧位。用枕颌带兜住下颌及后枕部，下颌处垫棉垫。系牵引绳，挂上牵引重锤
骨盆带牵引：将2个滑轮支架固定在床尾。患者取平卧位，将棉垫置于骨盆隆突处，再将骨盆兜带包托于胸部和骨盆，用牵引绳固定牵引带于床头和床尾，挂上牵引重锤
骨盆悬吊牵引：患者平卧于牵引床上，垫棉垫于骨盆隆突处，将骨盆兜带从后方包托住骨盆，前方两侧各系牵引绳，交叉至对侧上方通过滑轮及牵引支架，挂上牵引重锤
4．观察局部血液循环，有无压迫性疼痛
5．观察牵引的效果
6．清理用物，洗手，护理记录

评估患者的生命体征及合作程度。

持续牵引取卧位；间断牵引可取坐位。
牵引重量一般为2.5~3kg，不超过5kg
牵引重量一般为体重的1/3，但腰椎如有明显松动不稳者，不宜用较大重量牵引

【注意事项】
1．枕颌带牵引时，颌下垫棉垫，避免带子压迫两耳及头面两侧，观察耳后及下颌有无局限疼痛，防止形成压疮，牵引重量一般不超过5kg。
2．骨盆牵引时牵引带大小要适宜，骨盆隆突处垫棉垫。
3．骨盆悬吊牵引时，牵引重锤要低于床面，避免砸伤患者，牵引重量以使臀部悬离床面，可以保持平卧位即可。
4．观察血液循环，注意有无压迫性疼痛。
附录　兜带牵引示意图

图7-3-6枕颌带牵引

图7-3-7枕颌带牵引

图7-3-8骨盆悬吊牵引

【操作评分标准】
项 目
操作实施要点
分 值
操作准备
10分
（1）护士准备：衣帽整洁、洗手
2
（2）用物准备：
1．枕颌带牵引：枕颌带 、滑轮、床头挂钩、牵引绳、棉垫、牵引重锤 。
2．骨盆带牵引：帆布骨盆牵引带、滑轮支架两个、牵引绳两条、棉垫、牵引重锤 。
3．骨盆悬吊牵引：牵引床、骨盆兜带、绳两条、木棒两根、牵引重锤。
8
评估患者
10分
（1）评估患者生命体征
5
（2）评估患者配合程度
5
操作要点
65分

1. 操作者到床边核对床号、姓名，评估患者状况，解释牵引的目的和方法，取得患者的配合
5
2. 操作者衣帽整洁，洗手，携用物到床边，再次核对
5
3. 枕颌带牵引：协助患者取坐位或卧位。用枕颌带兜住下颌及后枕部，下颌处垫棉垫。系牵引绳，挂上牵引重锤
骨盆带牵引：将2个滑轮支架固定在床尾。患者取平卧位，将棉垫置于骨盆隆突处，再将骨盆兜带包托于胸部和骨盆，用牵引绳固定牵引带于床头和床尾，挂上牵引重锤
骨盆悬吊牵引：患者平卧于牵引床上，垫棉垫于骨盆隆突处，将骨盆兜带从后方包托住骨盆，前方两侧各系牵引绳，交叉至对侧上方通过滑轮及牵引支架，挂上牵引重锤
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4. 观察局部血液循环，有无压迫性疼痛
10
5. 观察牵引的效果
10
5. 清理用物，洗手，护理记录
10
指导患者
10分
1.告知患者牵引的目的和方法，以取得患者的配合
5
2.告知患者不要自行去除或增减牵引重量
5
提问5分
目的及注意事项
5