心电图-危急值讲座.doc

心电图-危急值报告及诊断

    1、心脏停搏
    2、急性心肌缺血
    3、急性心肌损伤
4、 急性心肌梗死
    5、致命性心律失常 ①心室扑动、颤动 ②室性心动过速③多源性、RonT型室性早搏 ④频发室性早搏并Q-T间期延长 ⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动 ⑥心室率大于180次/分的心动过速 ⑦心室率小于40次/分的心动过缓 ⑧大于2秒的心室停搏
一 心脏停搏

1.定义 心脏停搏或心电机械分离(无脉搏心电活动)，电机分离指心电图上有P-QRS-T 波群，而无心脏的机械性舒缩运动。为临终时心电图表现形式之一，持续时间不长，很快全心停搏。
2.诊断依据 （1）体检 意识丧失，颈动脉搏动消失，无呼吸。
（2） 心电图特征 两个导联以上的心电图呈宽大畸形缓慢的心室自主心律，或仅呈现缓慢波折，或呈直线。
3. 注意事项
诊断心电机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图，必须同时有体检依据。装有起搏器的心脏停搏患者，心电图仍表现为起搏信号，要特别注意识别。

二 急性心肌缺血

1.定义 冠状动脉病变引起急性心肌缺血、损伤，临床上可有不同类型的心绞痛发作(有症状心肌缺血),也可无症状（无症状心肌缺血)。
2.机制 在冠状动脉硬化基础上，冠状动脉内斑块破裂出血或痉挛，导致病变部位冠状动脉管腔急剧发生不完全性阻塞或高度阻塞时，引起心内膜下心肌损伤，缺血心肌复极异常，引起ST-T改变及心律失常。一般持续时间5---10min，如果血管完全阻塞持续时间延长，发生急性心肌梗死。
3.ECG特征
急性心肌缺血的导联ST段呈水平型、下斜型及低垂型下降，ST段下降》0.10mv，持续时间在1min以上，ST段下降至少出现在两个或两个以上相邻的导联，ST段下降可以单独出现、也可同时伴有T U或QRS波群的改变。
根据ST段下降的导联，可以判断心内膜下心肌损伤的部位，心肌损伤大多发生左室前壁、心尖部及下壁心内膜下心肌，ST段下降多见于V3---V6及II III aVF 导联，与前降支病变发病率高有关。
一过性缺血性ST段改变、时间大于1min,是反映急性心肌缺血最可靠的指标之一，ST段下降幅度>0.20mv为心肌缺血的强阳性指标。

三 急性心肌损伤

阻塞某一支冠状动脉，立即引起相应导联损伤性ST-T改变，ST-T改变反应在每次心搏上，而且是逐渐加重。
ECG特征
1. 从阻断血流开始，T波立即抬高，缺血2-7min便可达到最高值。
2. 损伤性ST段是逐渐抬高，数分钟之后即可达到最高幅度，一般ST段抬高0.5-1.5mv。
3. ST段抬高出现于损伤区的导联上，非缺血区的导联上无ST段改变。
血管再通以后，ST段迅速回到基线，血管完全阻塞持续时间30min以上，不可避免的发生急性心肌梗死。

四 急性心肌梗塞
急性心肌梗死(AMI) 系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血=损伤-坏死，出现以剧烈胸痛、心电图异常和心肌酶学动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。心电图检查是本病最重要、最有价值的早期诊断手段，在鉴别诊断方面也有重要意义。
　1. ECG特征性改变
　　（1）宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向心肌坏死区的导联上出现。
　　（2）ST段抬高弓背向上型，在面向坏死心肌周围损伤区的导联上出现。
　　（3）T波倒置，在面向损伤区周围缺血区的导联上出现。
（4）在背向心肌梗死区的导联上无病理性Q波，但有普遍性ST段压低。
　2. 急性心肌梗死的分期
　　（1）超急性期（亦称超急性损伤期）：急性心肌梗死后数分钟心电图上出现高大T波，以后迅速出现ST段呈斜行抬高，以高耸直立T相连，此期可见QRS振幅增高，但尚无出现异常Q波。此期若治疗有效可避免发展为心肌梗死。
（2） 急性期（充分发展期）：出现心肌梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程，ST段呈弓背向上型抬高，抬高显著者与T波前肢相连呈单向曲线，继而逐渐下降，心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或消失，出现异常Q波或QS波，T波由直立转为倒置，并逐步加深；坏死性Q波、损伤性ST波抬高和缺血性T波倒置在此期可同时并存。
（3） 近期（亚急性期）出现梗死后数周至数月，此期心电图以坏死和缺血图形为主要特征。抬高的ST段回到基线，T波由深变浅，Q波持续存在。（4）陈旧期（愈合期）：常出现在梗死3--6个月之后或更久,ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平、趋于恒定不变，残留下坏死Q波。
3. 急性心肌梗死的定位诊断
（1) 左心室梗死
a.前间壁、V1 V2 （V3）
b.前壁 V3 V4 （V5)
c.前侧壁 V5 V6 （I aVL)
d.高侧壁 I aVL (V5 V6 )
e.广泛前壁 V1---V6
f.下壁 II III aVF
g.后壁 V7 V8 V9
（2）右心室梗死：心电图V4R～V6R导联ST段抬高》1mm，可提示右心室梗死，特异性、敏感性90%。 　　

五、致命性心律失常

（一）心室扑动、颤动
心室扑动、颤动是一种致命性室性心律失常，病因有严重的器质性心脏病、各种疾病的晚期、触电等。已经诊断应立即电击复律。
心室扑动ECG特征 QRS波群消失，代之以快速、连续、规则的“正弦曲线样”波动，形态与心室颤动的F波相似，但波幅更大，时间更宽。心室率为200-300次/min，呈一过性迅速转为心室颤动。
心室颤动ECG特征; QRS-T波群完全消失，呈现快速的、形态大小不一的极不规则的颤动波，心室率为250~500次/min，逐渐演变为直线。

（二）室性心动过速

1、 ECG定义 心电图上室性心动过速的定义指连续3个以上室性早搏形成的异位心律，频率>100次/min; 持续时间<30秒者，称为非持续性室性心动过速（NSVT）；>30秒者称为持续性室性心动过速（RSVT）。
2、 ECG形态分类
（1）单形性-一系列室性QRS-T波形相同，一般持续数秒至数分钟。
（2）双向性-少见，室性心动过速时在同一导联的QRS主波方向呈正、负双向交替出现。
（3)多形性-发生在同一导联上室速的QRS波出现三种或三种以上的形态，是危险的一种易进展为室颤。

3.ECG诊断； （1）、连续快速出现的QRS波宽大畸形，其前无P波，QRS波时限>0.12秒。心室率在100-200次/min, (2).RR间期稍有不齐，一般相差<=0.06s （3）、出现房室分离--QRS波与P波没有关系，心室频率较快时P波埋在QRS波内不易看见，心室频率相对较慢时可间断在QRS波前后看到形态不一的P波。 （3）、出现室性融合波或窦性P波夺获心室。这是判断室速最可靠证据。
4.ECG鉴别； 对一份QRS波增宽的心动过速心电图怎样正确判断是室速还是室上速伴‘差传’直接关系到治疗和预后。有以下4点可供参考： （1）、增宽的QRS波群快速而十分匀齐的，常为室上性心动过速伴‘差传’。稍有一点不匀齐多为室速（临床听诊可闻第一心音强弱变化，观察颈动脉有强烈波动）。 （2）、平时心电图有室性早搏其QRS波形与增宽的QRS波群心动过速波形相同者，提示为室速。 （3）、如QRS波起始向量与窦性搏动一致的、QRS波以R波起始的导联、其QRS波呈三相型错折的，多为室内差异性传导。QRS起始向量以窦性博动不一致的、QRS波以Q(q)起始的，QRS波呈双相型挫折的 、多为室速。 （4）、QRS电轴左偏者，多为室速。

（三）多源性 RnoT型室性早搏

1.概念：窦房结以外的异位节律点提前发出的激动引起的心脏活动，称为过早搏动，又称期前收缩。
2.分类： ò房性早搏、交界性早搏、室性早搏。
ò偶发、频发、联律。
ò单源性、多源性。
3.分级：
临床上一般将室性早搏分为五级： 0级：无室性早搏； 一级：偶发，单个室早，每分钟少于5次或<30次/h； 二级.频发，单个室早，每分钟出现6次或6次以上，或>30个/h. 三级：多源性室性早搏， 四级：成对室早，连续3个以上的室早； 五级：RonT现象室性早搏。

4.室性早搏ECG诊断 （1）提前发生的QRS宽大畸形时间>=0.12s，（2）其前无P波。（3）ST-T继发性改变，即室性期前收缩的T波与室性期前收缩的QRS波主波方向相反，ST段亦有改变。（4）多数为完全性代偿间歇。即早搏联律间期加代偿间期之和等于两个窦性心律周期。

*多源性 RnoT型室性早搏

在心电图同一导联上出现两种形态的QRS、时间不同，联律间期不等的早搏，称为多源性室早。室早出现在前一心动周期的T波之上，称为RonT现象室早，RonT相当于心电图T波顶峰前30ms和T波顶峰后40ms历时70ms,此时间段是心室易损期，此期心室各部分心肌细胞处在不同的复极化阶段，即某部分心肌细胞已复极结束，而另一部分心肌细胞仍在复极过程中，从而有利于激动在心室内发生折返产生室性心动过速或形成心室颤动，有心肌缺血、电解质紊乱、药物中毒等发生RonT现象的室早易诱发室速或室颤，无器质性心脏病者不一定诱发。

（四） 频发室性早搏并Q-T间期延长

1.概述 各种疾病或药物均可引起Q-T间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室性心动过速，因此，长期以来把Q-T间期延长看成危险的预后指标之一。然而，Q-T间期延长并不一定都有严重的心率失常，只有Q-T间期延长同时伴有心室复极不一致（包括QT离散度、兴奋-恢复间期离散度、T波时域等）时才发生严重性心律失常。因此，对这类患者要及时查明原因，给予积极有效的预防或治疗，以防猝死。
2分类 Q-T间期延长主要原因有原发性Q-T延长综合征 ，继发性Q-T延长，如抗心律失常药（如奎尼丁，丙吡胺，普鲁卡因胺,胺碘酮）的影响或毒性作用，严重电解质紊乱（低血钾，低血镁，低血钙），心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等所致。
长Q-T间期延长时的室性早搏易诱发扭转性室性心动过速，心电图表现一系列快速宽大畸形的QRS主波方向围绕基线进行扭转，大约3-10个心搏突然发生相反方向的转变。
3.诊断 Q-T间期延长心电图表现;主要依据男性QTc≥0.47s,女性QTc≥0.48s可做出独立的诊断，若QTc介于0.41～0.46s之间，应进一步结合病史及其他诊断指标。心率校正公式是：QTc=QT/R-R，当QT>0.44s时才考虑Q-T间期延长。

（五） 预计综合征伴快速心室率心房颤动
1. 预激综合征定义-室上性激动沿房室之间的旁路下传，预先激动心室，称为预激综合征。
2.机理-除正常传导系统以外，在房室之间还存在着附加的传导径路-称为旁路。室上性激动沿旁路下传预先引起一部分心室肌除极，另一部分心室的激动来自正常传导系统，产生不完全性预激综合征-小预激波，如果激动沿旁路下床引起全部心室除极，产生完全性预激综合征-QRS都宽大畸形。当心室提前预激时，心室复极程序也发生了改变，引起继发性ST-T改变，以R波为主的导联ST段压低，T波低平，双向或倒置。预激综合征合并心房颤动时，当心室率过快（>200次/分）时，易诱发心室颤动。
3.预激综合征心电图诊断
（1） P-R间期缩短<0.12秒；（2)QRS时间增宽；（3）QRS起始部有预激波；（4）有继发性ST-T改变。
（六） 心室率大于180次/分的心动过速
心室率大于180次/分时多为阵发性室上性心动过速这时的心脏搏血明显减少，易使人体的重要器官供血不足而出现相应临床症状。

（七） 心室率小于40次/分的心动过缓
1.概述 心动过缓是由于心脏病变引起博动异常变慢的病理现象.正常成人的心率在每分钟60—100次之间，如果超过100次称为心动过速，低于60次称为心动过缓。心动过速能够引起人们的重视，而在临床工作中，心动过缓却往往被人们忽视，特别是中青年。
心动过缓是心律失常的一个重要类型。有些患者平时的基础心率偏慢，在每分钟50—60次左右，甚至低于50次，平时有头晕、乏力、精神差的症状。有些患者平时心率可表现为正常，心动过缓可突然出现，下降到每分钟40次以下，可出现头晕、一过性眼黑、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感，严重者可发生晕厥。还有些患者以头晕、乏力、晕厥的症状就诊，检查时可发现心脏间断出现长时间的停搏。
2.病因 引起心动过缓的最常见的原因是病理性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞。表现为心跳有较长时间的停搏。引起这种情况的病因有病态窦房结综合征、传导系统退行性改变、先天性房室传导组织、心肌炎、心肌梗死等。停搏时间超过3秒是非常危险的，可引起恶性室性心律失常，导致猝死。

（八） 大于2秒的心室停博
大于2秒的心室停博多见于病态窦房结综合征、窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞。频发出现大于2秒的心室停博可出现头晕、一过性眼黑、乏力；停搏时间超过3秒是非常危险的，可引起恶性室性心律失常，导致猝死。