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屈光参差患者配镜讨论与分析
随着社会发展与的科学的进步，电脑、手机等高科技产品逐渐走进千家万户，这样的高科技产品给人们带来方便的同时也使屈光不正的患病率日益增加，在屈光不正患者中屈光参差患者在眼镜的验配工作是相对复杂和多变的，今天在这里我要谈谈工作一年中所遇到的屈光参差患者，探讨屈光参差眼镜验配，尤其是框架眼镜的处方问题。讨论验光师在今后的工作中应如何应对该类患者，并且给予他们相对合理的建议。
　　1.定义和概念
　　两眼的屈光状态不相一致者，称为屈光参差(anisometropia)。度数相差超过2.00 D以上者，通常会因融像困难出现症状。一般来说，人的两眼屈光状态普遍存在轻度的差异，完全一致者很少见。屈光参差有多种类型，可表现为两眼屈光性质的不同，或两眼屈光性质相同而屈光度的不同。临床上把屈光参差分为生理性和病理性，两者的划分是以全国儿童弱视斜视防治学组(1985)提出的统一试行诊断标准，即两眼屈光度相差为球镜≥1.50D，柱镜≥1D者为病理性屈光参差。
　　分类
　　根据两眼的屈光的性质，将屈光参差分为： ⑴、单纯性远视或近视屈光参差：一眼正视，另一眼近视或远视。 ⑵、复性远视或近视屈光参差：两眼都是远视或都是近视其度数不等，也称同种屈光参差。 ⑶、单纯散光性屈光参差一眼正视，另一眼散光。 ⑷、复性散光性屈光参差：两眼都有散光，程度不等。 ⑸、混合性屈光参差：一眼为远视，另一眼为近视，也称异种屈光参差。
　　验配工作中所遇问题和解决办法
　　病例1、刘某，女性，20岁，戴镜十年，小学六年级第一次佩戴眼镜，右眼-3.00D，左眼-1.00D，由于视远不清而验光更换眼镜。
　　旧镜OD：-6.00D-0.5.D*10 o OS：-3.00D-0.75D*180 o
　　全矫OD：-7.50D-0.5.D*15 o(1.0) OS：-4.00D-0.50D*10 o(1.0)双眼矫正视力：1.0
　　主导眼：左眼 瞳距(PD)：60mm
　　试镜后微感到头晕，眼胀，双眼各降-0.25D球镜，试镜15分钟左右后，可接受。
　　处方：OD：-7.25D-0.5.D*15 o(1.0-) OS：-3.75D-0.50D*10 o(1.0-)双眼矫正视力：1.0。
　　病例分析如下：
　　该患者右眼近视度数高于左眼3.50D，按照传统定义来说属于屈光参差，在验配过程中相对顺利，并没有出现融像困难，在综合验光仪上进行四灯器和立体视的检查正常，我们判断该患者可以建立双眼视。(即binocular vision 指外界的物像分别落在双眼视网膜对应点上，引起神经兴奋沿视觉直觉系统传入大脑，枕叶皮质视觉中枢把来自双眼的视觉信号经分析，综合成一个完整的，具有立体感知觉印象的过程。)
　　因为该患者①双眼矫正视力相近，右眼稍好，但不明显。②有恒定注视同一目标的能力。③最重要的是她有正常的视网膜对应，因此才可以融合而不出现复视。④双眼前方视野的重叠部分要有足够大的范围，使注视的视标能全部位于双眼的视野区域内。⑤该患者看远时有协调的分开功能，使双眼视线得以平行，看近也有协调的辐辏功能，向侧方运动时也有相同的协调运动。⑥大脑视觉中枢功能正常，能准确接受外界来的视觉信号，同时融合中枢也有将两个像融合为一的能力。以上作为我给予该患者处方的原因。并建议该患者可佩带隐形眼镜，更有利于融合。
　　病例2、刘某某，男性，20岁，无戴镜史，5年前右眼受外伤，造成眼底出血，经治疗好转。高二查体时发现左眼视力不好。
　　裸眼视力：OD:0.8 OS:0.02 OU:0.9
　　四灯器检查，看到红色的“○”，无立体视
　　全矫度数：OD：-1.00D*135 o(0.9) OS：-4.25D(0.9)
　　主导眼：右眼 瞳距(PD)：67.5mm
　　试戴过程中，初期出现复视，表现出强烈的不适，地面，线条感觉到变形。
　　OD：-0.50*135 o 后视力为0.8+ OS：-3.75D后视力0.8+继续试戴，开始复视现象依然出现，经过一段时间消失，并且检查四灯器时“○”表现为偏红;有立体视。
　　经与患者沟通并多次试戴后
　　处方OD：平镜(0.8) OS:-3.75D(0.8) OU:0.9 有立体视。
　　并建议戴镜一个月后复查。
　　病例分析如下：
　　该患者右眼为主导眼，但是由于发生器质性病变损伤视力，使其视力无法达到1.0 左眼存在近视，并且裸眼视力很低，两眼全矫后双眼相差3.00D之多，诊断为屈光参差。但是由于左眼的屈光不正没有经过矫正，长期如此，左眼被不完全抑制，患者单眼视，这就解释了裸眼时四灯器“○”为红色。并且患者自己并没有自觉意识到左眼视力差而是查体时被动发现,并且立体视视标无远近感，证明无立体视。全矫后右眼有1.00D散光，但是出现严重的不适应，因此需减度数，但是减0.50D后还是不能适应且视力比裸眼没有明显提高，因此处方中右眼散光为0 。在双眼平衡的基础上最终左眼为-3.75D，可接受。
　　在这里我们遇到两个问题①在左眼视力提高到和右眼相同时，患者出现复视，我认为是由于患者长期单一视，突然左眼的像清晰时，左右眼的像在大脑中呈现的像也等清晰，那么就会出现竞争，继而出现短时间的复视。待大脑努力将两像融合后，复视消失。②左眼的最佳矫正视力并不能到达1.0，而是0.9，是否是由于长期屈光不正而导致的?如果不进行矫正，是否会导致屈光不正性弱视?这个问题需要进一步探讨和研究，在以后的工作中会重点关注这一问题。
　　但是最终给出这个处方，是为了能让患者形成双眼单视，并且预防斜视的发生。
　　病例3、宋某，男性，26岁：患者主诉“以往在几个地方，无论怎么配，从未看到正常视力。”且患者要求要达到清晰的最佳视力。
　　旧镜：OD：-8.00D(0.25) OS：-8.00D(0.3)
　　全矫：OD：-13.00D(1.0) OS:-7.50D-2.50D*70 o(1.0) 双眼：1.0
　　主导眼：左眼 瞳距(PD)：68mm
　　试戴后患者对于所能达到的视力满意，希望可以用此度数进行矫正，但是现在出现问题，对于该患者不仅是近视性屈光参差，也是散光性屈光参差。如果佩戴框架眼镜，左右眼成像大小相差很大，两眼镜片质量相差很大，不美观，且镜片需要定做价格昂贵。隐形眼镜同样右眼度数过高，需要定做，且眼镜片厚度会相应增加，舒适感下降。那么为了解决这个问题，我提出的办法是隐形眼镜合并框架眼镜的使用。即取右眼度数-9.00D换成-8.00D，取左眼度数-5.50D换成-5.00D软性隐形眼镜，外配一副右眼-4.00D，左眼-2.00D-2.5D*70 o的框架眼镜，这样清晰、轻巧、视物自然不失真，无论只用隐形镜或单用框架镜都无法比拟的。由于该患者主观要求的特殊性，我采取了这样的措施，也希望各位老师批评指正。
　　四、小结
　　通过实践工作所遇病例，可以将屈光不正的配镜原则归纳如下：
　　⑴、12岁以下儿童，应尽早矫正其全部屈光不正，巩固其双眼视力，防止斜视和弱视的出现和发展。 ⑵、成人有双眼单视的可全部矫正。 ⑶、有交替视力并伴有视疲劳的青年人可予以全部矫正，若为老年人，无视力疲劳可不予全部矫正。 ⑷、应同时进行，周密的眼肌平衡检查，凡有隐斜后肌力不平衡者均应酌情给予治疗。