病理学病例.doc

病史摘要:患者，女性，60岁。因反复咳嗽、咳痰11年，伴气促、心悸3年，下肢水肿2年，腹胀3月入院。11年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时为脓痰，反复加重。3年来，在劳动或爬坡后常感心悸、 呼吸困难。2年前开始反复下肢凹陷性水肿。3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸气促加剧并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。
体格检查：体温37.4℃，脉搏98次/min，呼吸28次/min，血压102/79mmHg。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清音，双肺散在干湿啰音。心率98次/min，心律齐，心浊音界缩小。腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下7.5cm，较硬，双下肢凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：血红蛋白98g/L，白细胞6.7×109/L，其中嗜中性粒细胞占0.89，淋巴细胞0.11。
入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156次/min，抢救无效死亡。
尸检摘要:左右胸腔积液各200m1，腹腔积液2000ml呈淡黄*色，透明，比重1.012。双肺各重750g，体积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚。镜下见双肺未稍肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄、部分壁断裂；灶性实变区见充血，肺泡内及细支气管腔内有浆液、嗜中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落；支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量嗜中性粒细胞浸润。心脏重300g，右心室壁厚0.35cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗变扁，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。心源性肝硬化。其他脏器变性、淤血。
讨论
1．根据主要临床表现，作出诊断，并说明诊断依据。
2．该患者的疾病的发生发展过程。
3．请用尸检发现解释患者的症状和体征？
参考答案：
一、病理解剖诊断
（一）慢性支气管炎、肺气肿，慢性肺源性心脏病伴右心功能衰竭；
1．慢性支气管炎。
2．肺气肿。
3．慢性肺原性心脏病伴右心功能衰竭。
（1）心源性肝硬化。
（2）其他脏器淤血、变性。
（3）多浆膜腔积液。
（二）双肺支气管肺炎
二、死亡原因：多器官衰竭

病例摘要：
死者，男性，25岁，生前患有慢性咳嗽气喘10余年，伴反复水肿及腹胀3年。尸检发现腹腔内积液3000毫升，色淡黄。双肺体积肿大，大部分区域可扪及捻发感，质软、弹性差，部分区域有实变。切面各级支气管均扩张，呈圆柱状，支气管壁增厚。镜下，支气管壁纤维组织增生及慢性炎细胞浸润，并见少量嗜酸性粒细胞，大部分肺泡呈不同程度的扩张，部分肺泡腔有水肿液，肺泡壁毛细血管扩张。心体积大于死者手拳，右心室明显扩张，壁厚达7mm。左心房、左心室无明显改变，右心房扩张。镜下，右心室心肌纤维肥大，核大而深染，肌间有水肿。肝呈槟榔样改变。肝小叶周围带肝细胞的胞浆内可见大小不等的空泡，肝窦扩张、淤血，中央带肝细胞萎缩。
分析题：
请做出诊断并说明疾病的发展经过。
参考答案：
患者患有哮喘性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症，最终导致慢性肺源性心脏病，进一步发展成全心衰，以右心衰为主，肝淤血、脂变，腹水等。

病例摘要：
患者，男，清洁工，59岁，因心悸、气短、双下肢浮肿4天来院就诊。15年来，患者经常出现咳嗽、咳痰，尤以冬季为甚。近5年来，自觉心悸、气短，活动后加重，时而双下肢浮肿，但休息后缓解。4天前因受凉病情加重，出现腹胀，不能平卧。病人有吸烟史40年。体格检查：消瘦，有明显发绀。颈静脉怒张，桶状胸，叩诊两肺呈过清音，双下肢凹陷性浮肿。实验室检查：WBC 12.0X109/L，PaO2 73mmHg，PaCO2 60mmHg。
分析题：
1、根据所学的病理知识，对病人作出诊断并说明诊断依据。
2、根据本例患者的症状、体征，推测肺部的病理变化。
3、试分析病人患病的原因和疾病的发展演变经过。
4、你学过的疾病中，有哪些可最终导致肺纤维化并发肺心病。
参考答案：
1慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。依据：心悸、气短、双下肢浮肿；病史吸烟史；咳嗽、咳痰；体格检查：颈静脉怒张、桶状胸、过清音、双下肢凹陷性浮肿；实验室检查：白细胞增高，PaO2降低，PaCO2升高。
2、弥漫性肺气肿及肺间质纤维化。
3、吸烟、清洁工易发生慢性支气管炎→慢性阻塞性肺气肿→感冒后慢性肺源性心脏病发生。
4、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺尘埃沉着症(肺硅沉着症、石棉沉着症)。

病例摘要：
患者杨某，男，20岁，学生。酗酒后遭雨淋，于当天晚上突然起病，寒颤、高热、呼吸困难、胸痛，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医院就诊听诊，左肺下叶有大量湿性啰音；触诊语颤增强；血常规：WBC：17X109/L；X线检查，左肺下叶有大片致密阴影。入院经抗生素治疗，病情好转，各种症状逐渐消失；X线检查，左肺下叶的大片致密阴影缩小2/3面积。病人于入院后第7天自感无症状出院。冬季征兵体检，X线检查左肺下叶有约3cmX2cm大小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为“支气管肺癌”。在当地医院即做左肺下叶切除术。病理检查，肺部肿块肉眼为红褐色肉样，镜下为肉芽组织。
分析题：
1、患者发生了什么疾病？为什么起病急、病情重、预后好？
2、患者为何出现高热、寒颤、白细胞计数增多？
3、患者为什么会出现咳铁锈色痰？
4、左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？
5、怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？
参考答案：
1、大叶性肺炎。肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出性炎，细菌繁殖快，不破坏肺泡壁结构，患者多为青壮年。
2、细菌感染繁殖并释放毒素引起。
3、肺泡腔内渗出的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，使痰液呈铁锈色。
4、肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒细胞等，使病变肺叶实变。
5、是大叶性肺炎的并发症：肺肉质变。肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞过少，渗出纤维蛋白过多，肉芽组织长入病变肺组织，发生机化，病变肺组织呈褐色肉样。

病史摘要
患儿，男，3岁。因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。心率165次/min，心音钝，心律齐。实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。
尸检摘要
左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。
讨论
1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？
2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？
3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现
参考答案：
1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。死亡原因：呼吸衰竭。
2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎
3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影

病例摘要：女性，3岁。尸检发现全身皮肤见多数散在的皮疹，口唇发绀，肺体积肿大，各肺叶有大量散在的实变病灶，病灶大小不一，由粟粒至胡桃大，形状不规则，色暗红带黄，质实。镜下，病灶区肺泡内充满浆液脓性渗出物，病灶中央可见到发炎的细支气管，管壁充血，嗜中性粒细胞浸润，管腔内充满大量的嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞，未见肺泡腔内有透明膜形成，亦未可见多核巨细胞。其余脏器未见明显病变。
分析题：
请对死者作出病理诊断。
参考答案：
患儿先发生麻疹，后因抵抗力进一步下降，上呼吸道化脓菌向纵深发展侵犯肺小叶，形成小叶性肺炎，最后尸检诊断为麻疹合并小叶性肺炎。

病例摘要：
患者 男 52岁，某公司职员。颈、腰椎等部位疼痛两月余。两月前，发现颈、腰部酸胀疼痛，临床考虑为慢性腰肌劳损，服止痛药物可缓解。之后，疼痛逐渐加剧，经服药按摩稍可缓解。在治疗过程中，患者出现咳嗽、咯出血丝。该患者既往体健，嗜烟酒。Ｘ光检查发现：颈部及腰部椎骨有骨质破坏；左肺门处见5×5cm的占位性病变。
分析题：
1.该患者可能患的是什么病？
2.颈、腰椎骨的病变性质如何？镜下的病理改变有何特点？
参考答案：
1.左肺癌（中央型肺癌）
2.颈、腰椎骨的病变为转移性癌。镜下为鳞形细胞癌，癌细胞有明显的异型性，排列呈巢状，可见细胞间挢及角化珠。

某特发性肺间质纤维化患者,男，33岁，因气短入院。体检：体温 36.5℃，心率 104次/分，呼吸60次/分。呼吸急促，紫绀，两肺底有细湿罗音。肺活量 1000ml(正常成年男性3500ml,)。血气分析：PaO2 58mmHg，PaCO2 32.5mmHg（正常40mmHg），pH 7.49(正常7.35-7.45)。
分析题：
（1）该病人发生了哪型呼吸衰竭，机制如何？
（2）病人为什么发生呼吸困难？
（3）该病人发生了哪种类型的酸碱平衡紊乱。
参考答案：
（1）该病人发生了I型呼吸衰竭(因呼吸加快)。主要机制是部分肺泡限制性通气不足，弥散障碍和通气血流比例失调。
（2）肺顺应性降低，牵张感受器或肺泡毛细血管旁感受器受刺激而反射性引起呼吸运动变浅变快。
（3）呼吸性碱中毒。