医院特需医疗信息系统的设计与实现.pdf

1241医院特需医疗信息系统的设计与实现 医院特需医疗信息系统的设计与实现 陈金雄、陈建成、于海铸、陈阳平、陈大鹏 福州总医院，福建 福州 350025 摘 要 摘 要 本文对特需诊疗定义了特需诊疗的基本概念，分析了我国现有医院特需诊疗信息化存在的主要问题，提出了特需诊疗信息系统设计的基本原则，着重从13 各方面介绍了特需诊疗信息系统的主要流程与系统。关键词 关键词 特需诊疗 设计 实现 1 1 设计背景 设计背景 特需诊疗是指诊疗次数多、疗程长，但病人又无需住院，需要保存诊疗档案和数据的一些特殊诊疗活动，如急诊留观、放射治疗、血液透析、优生优育辅助生殖等医疗服务方面。最近几年，随着医院信息化建设的不断深入，医院的门诊、住院及相关的临床信息系统取得长足进步，但医院特需诊疗信息系统建设却相对滞后，总的来讲，目前医院特需诊疗信息系统还存在以下主要问题：1.1 特需诊疗还以手工作业为主 1.1 特需诊疗还以手工作业为主 目前特需诊疗科室对病人的处理基本上处在比较原始的手工处理上，从登记、排班、治疗、报告到档案保存和查找上都采用手工或者半手工进行，事倍功半，缺乏科学有效的处理，严重影响了科室对病人的处理速度，特别是随着医院发展，病人量急速上升，问题就越来越突出。1.2 病历档案缺乏规范化管理 1.2 病历档案缺乏规范化管理 由于缺乏有效的信息化手段来进行管理，当前，特需诊疗资料的保存、收集、分析、统计缺乏规范化管理方法。除了大部分用手工进行处理外，有些医院使用住院系统代替，如把住院系统用于急诊留观，导致统计报表的不准确并给病历管理带来混乱；有些使用门诊系统，但门诊医生站只能处理一些简单病人的诊疗需求和门诊病案书写和保存，显然无法满足以上这些特殊病人群体的诊疗需求，系统功能严重不足。12421.3 信息无法实现共享 1.3 信息无法实现共享 为了让医生能够掌握病人的全部诊疗信息，必须将特需诊疗信息进行共享，无论在门诊还是住院这些特需信息应该都可以查询和浏览，提供尽可能多的病人相关诊疗信息。目前，医院基本只能做到住院与门诊信息共享，而介于住院与门诊间的特需诊疗的信息利用更是少之又少，而且信息传递非常原始和不便。因此，如果能够对急诊留观、放疗、透析、生殖等介于门诊和住院之间的一些特需诊疗进行信息化处理，对提高医护人员工作效率，加强病历管理，优化就医流程方便病人，并与门诊系统和住院系统进行信息共享，进一步完善和丰富医院信息化建设都具有非常重要的意义。2 设计原则 2 设计原则 2.1 简单易用 2.1 简单易用 根据急诊留观和特需病人门诊诊疗的特殊性，其要求高于门诊又低于住院，而且急诊要求操作简单、功能更具有人性化，必须在简单操作的情况下尽快处理病人信息和医疗业务流程，保证快捷、畅通、易用，节约时间，加快病人的处理速度。2.2 突出重点 2.2 突出重点 该系统重点不在于庞杂的功能，而在于重点突出工作重点，强调简单实用，在于重点突出快速登记、快速处理医嘱、快速处理病历、快速处理费用。2.3 突出共性 2.3 突出共性 特需诊疗具有很多共同的属性，这些属性都可以进行合并研发，共用一套表结构和一个程序界面，减少研发人力资源浪费、减少开发时间，提高研发效率，缩短开发周期。2.4 整合差异 2.4 整合差异 我们将特需项目中看似特异性的一些因素进行巧妙结合，求同存异，在后台数据结构上进行整合，只在程序界面上体现不同。比如急诊留观的床位可以看成是血液透析的透析仪，同样适合床位（仪器）的预约、占用、切换和空置，所 1243以我们后台设计时将把它们进行合并，程序界面的显示稍加区别。3 功能设计 3 功能设计 系统主要针对急诊留观、放疗、透析、生殖等介于门诊和住院之间的一些特需诊疗病人，重点加强这些特殊群体的医疗信息处理能力，并与门诊系统和住院系统进行信息共享，让医生全面掌握病人诊疗情况，见下图。主要功能是：3.1 特需（留观）登记 3.1 特需（留观）登记 设立特需号，留观为留观号（留观病案号、档案号），统一分配号段，根据病人主索引建立特需号，与病人 ID 进行对照，以特需号和 ID 号作为系统的主线，各特需号之间相对独立（若有病人同时存在在诊疗阶段的情况下，如长期做血透，护士安排床位（机号）医生处理护士处理诊疗完成转住院药房摆药 特需诊疗病人特需诊疗留观病历 特需登记 诊疗计划 血透、放疗、生殖特殊业务 病人治疗安排 检查、检验、手术 辅助功能、报表等 1244又送急诊留观）。我们将特需项目进行分类，建立了特需诊疗类表，并对参加特需诊疗的科室进行单独设置，建立了特需科室配置表，配置跟科室有关的相关属性，并控制程序运行。病人登记主要登记病人以下信息：特需号、ID 号，姓名、费别、身份，初步诊断、就诊时间，离院时间，总费用等一些基本信息和业务信息。可参考病人住院主记录和病人主索引字段来进行设置，将信息记录到特需号索引表。进行特需登记时，直接提取病人主索引的病人基本信息的基础上进行补充录入其它相关资料。3.2 床位设计 3.2 床位设计 我们建立了科室特需床位安排表，对床位或仪器进行管理，有些科室如：急诊留观等可以根据科室设置进行床位安排（号床），血液净化科可以将床位变成血液净化机编号（号机）。床位（仪器）的处理就是床位（仪器）的状态（正常、损坏、暂时停用、占用）、预约、改约、执行、使用、移出、移入、结束治疗、出科等状态。另外增加床位安排日志表用于记录床位（仪器）的使用情况。以上 2 表都增加了床位和仪器属性进行综合设置的字段，另外针对血透仪的分配使用记录中增加了自动生成血透单号并记录到仪器使用记录中。这部分功能有些特需科室不一定有使用到，可根据需要进行扩展。3.3 诊疗计划（医嘱）模块 3.3 诊疗计划（医嘱）模块 与住院子系统类似，由医生下达医嘱或者医生下达口头医嘱由护士补充录入。为了加快医嘱处理速度，护士无需转抄医嘱，直接处理医生医嘱、录入后直接校对执行；医嘱保存后不可删除，未执行医嘱可作废。根据病人病情制定诊疗计划并按时间点进行执行和统计。医嘱包括长短期计划（长短期医嘱），提供医嘱补增、作废及痕迹示踪等功能，提供项目字典、医嘱模板套餐，提供处方、检查检验申请单和输液、注射单自动自动生成和打印等功能。医嘱模版仍可利用住院医嘱模版表结构：成组医嘱模板主记录（GROUP_ORDER_MASTER）和成组医嘱模板明细（GROUP_ORDER_ITEMS）。12453.4 药品处理模块 3.4 药品处理模块 药品还是以门诊处方为主，与现有药品流程类似，可采取 2 种方法进行。一是存在大批量集中的病人和处方的科室，可以根据住院摆药方法，设计特需摆药程序，药局每天定时将按该科室的执行计划（药疗医嘱）来自动摆药，生成药品清单和待发药处方；二是病人和处方无法集中的科室由科室处理执行计划（药疗医嘱）时直接生成药品清单和待发药处方，由药局来确认发药。为了与门诊医生站配合，将病人药疗医嘱信息写入门诊医生处方主记录和医生处方明细记录，将费用写入开单记录和费用明细记录。3.5 各种申请模块设计 3.5 各种申请模块设计 开单申请参照门诊和住院医生站申请查询模式。申请时将申请信息写入和诊疗计划（医嘱）。并将费用写入开单临时表和临时费用临时表由辅助科室扣除相关加查检验费用。为了与门诊医生站配合，还要将辅助诊疗信息写入门诊医生诊疗，供现有系统查询和统计调用。为了配合检查、检验预约系统，还要将申请信息写入检查预约记录、检查项目记录或检验主记录和检验项目。3.6 护理信息 3.6 护理信息 制定护理计划直接录入到诊疗医嘱中，与医嘱一起处理，费用可以使用划价按钮实现对未划价的医嘱进行一次性划价，可以是单病人也可以是全科室。3.7 费用模块设计 3.7 费用模块设计 对于计费问题我们还是坚持以下原则，从哪里产生的费用还是由哪里执行扣除。与住院后台划价一样，程序提供根据医生医嘱进行划价，由科室选择全科、单个病人或多个病人每天自动划价，直接收取已执行医嘱的护理费、治疗费、其他费等长短期医嘱，费用直接写入门诊费用明细表；检查、检验在录入医嘱时直接写入门诊开单和门诊费用的临时表中供辅助科室刷卡提取确认；处理药品医嘱时可以提供科室单、多及全科病人的摆药单（以床号或者 ID 号排序），摆药时按 1246病人自动打印处方（或不打，由后台摆药打印），将费用直接写入费用明细和开单记录，然后去相应药房取药。3.8 病历档案设计 3.8 病历档案设计 电子病历档案的建立、书写、存储、调阅。用于初诊与复诊病人的病情记录，提供科室、医生常用门诊病历书写模板及相应编辑功能，我们还是采用经济实惠、稳定可靠的军卫病例文件服务功能，与住院病例类似，建立了特需病历文件主索引（SPECIAL_ MR_FILE_INDEX）。经治医师方可修改病历。病例模版我们还是采用住院的病例模板的数据结构，模板的创建、删除、授权都与住院模块相同。3.9 病人转住院 3.9 病人转住院 急诊留观等病人可直接转入住院系统继续治疗，直接申请住院登记，将医疗信息带入住院模块中。并实现留观信息共享。3.10 病人预约功能设计 3.10 病人预约功能设计 根据特需诊疗要求，将对长期治疗病人进行预排班，并可根据实际情况进行调整。我们首先设计特需诊疗病人每周预约表，用于定义每周病人的排班情况，然后再根据周预约表进行一个时间段的预约排班。如遇特殊情况可以临时调整周预约表或正式预约表，正式预约表也可以批量删除，然后重新生成，流程见下图：预约病人 1 周预约表 TREATMENT_SCHEDULE 一段时间区间预约表 SCHEDULE_FOR_PATIENT 预约病人 2 预约病人 3 预约病人 4 预约病人 预约病人 5 一周工作时间 每天上班时间 预约病人 x 预约病人 x 调整 调整 床位表(机器数量)（SPECIAL_BED_REC）时间间隔 12473.11 科室人员设置及医护排班设计 3.11 科室人员设置及医护排班设计 我们设计了科室工作人员的排班，随时可以查询到科室工作人员排班情况，并可以随时进行调整，并打印。首先设计了科室工作人员表，定义科室工作人员信息，记录在职人员和历史人员信息；其次设计此表定义各科室工种类别字典，定义用于排班科室的工种；其三定义了排班字典表，科室工作人员按工种分配每周排班预定，然后再根据时间区间进行自动生成工作人员排班表。本表用于存放科室工作人员排班情况，可临时调整。3.12 信息共享模块 3.12 信息共享模块 支持医生查询病人历次门诊就诊信息及住院信息及辅助检查结果等。与门诊和住院医生站相结合，将特需诊疗信息信息查询等模块移植到病人信息中，直接供门诊和住院医生查阅。3.13 医疗文书管理 3.13 医疗文书管理 可将各类宣传材料、专业教学与训练资料、讲义、学术报告资料、训练计划及考核成绩存档。提供各种医疗治疗和医疗文书。各类抢救流程、质控标准、各类标准表格文书等。工作人员 1 周安排表 WORK_SCHEDULE 一段时间区间安排表 SCHEDULE_WORKER 工作人员 2 工作人员 工作人员 x 工作人员 x 调整 调整 工种类别字典SPECIAL_WORK_CLASS 科室工作人员表 SPECIAL_STAFF 一周工作时间 每天上班时间 12484 结论 4 结论 我们对特需诊疗进行深入研究分析，并设计编写了适合各个特需科室的专用信息处理系统，不仅解决了病人门诊看病问题，提高了工作效率，改变了工作模式和管理方式，彻底解决了特需科室传统管理方式下的局限性：第一，病案查找困难;第二，档案存储空间不足;第三，病案安全性低;第四，大量的医学信息无法萃取利用，一些医疗信息(病历资料、医嘱、病人检查诊断报告等)很难保存和传递；第五，诊疗计划费时费力，而且手工计算的精度不够；第六，患者对自己的资料情况和费用查询很困难。第七，收费容易出现错收、漏收情况等等，受到领导、科室和工作人员的欢迎和好评。