阿米巴病.doc

定义 凡是被（致病性）溶组织内阿米巴感染，无论是否出现临床症状
· 未成熟包囊（premature cyst）
· 单核、双核包囊： 有拟染色体、糖原泡
· 成熟包囊（mature cyst）（4核包囊）
· 有4个核，无拟染色体及糖原泡，多见于携带者和慢性患者粪便中，感染性和传播疾病的唯一形态
流行病学
· 传染源（Source of infection）粪便持续排包囊者,慢性病人、恢复期病人,无症状包囊携带者
· 传播途径（route of transmission）粪口途径（食物、水源、节肢动物媒介）
· 人群易感性（susceptibility）人群普遍易感，无保护性抗体，可重复感染
· 流行特征（epidemiology feature）感染率全球8%，我国3% ；溶组织阿米巴感染者，仅10%发生阿米巴病，在全球致死的寄生虫病名列第三。与社会经济条件、卫生水平、饮食习惯、人口密度和生活环境相关
肠阿米巴病 (intestinal amebiasis
· 定义：由溶组织内阿米巴感染所致的肠道疾病。
· 病变部位：近段结肠和盲肠(colon, cecum)
· 典型临床表现：腹痛、腹泻、暗红色果酱样大便——“阿米巴痢疾”。
· 肠外并发症：阿米巴肝脓疡多见。
病理解剖(PathologyDissection)烧瓶状溃疡
· 好发部位：结肠盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠、阑尾、回盲部。
· 初为散在的表浅性小溃疡→粘膜下层大量增殖→多发孤立小脓肿→烧瓶状溃疡→严重者可穿破肠壁。
· 慢性：破坏修复并存→肠壁增厚→疤痕
临床表现
潜伏期：一般1-2周
急性阿米巴痢疾
· 轻型（mild type）腹痛、腹泻轻,粪便可找到滋养体和包囊,有特异抗体
· 重型（gravis type）起病急，中毒症状重、高热,腹痛剧烈，伴里急后重,呕吐、腹泻频繁，稀水样或洗肉水样便,脱水、电解质紊乱、休克,易并发肠出血、肠穿孔、腹膜炎，预后差
· 普通型（popular type）起病缓慢，中毒症状轻，无热或轻热,典型阿米巴痢疾 ,右下腹腹痛，轻，无里急后重，但低位侵犯可有。果酱样便，3-10次/日，量中等,可找到滋养体或包囊
慢性阿米巴痢疾:常因急性期治疗不当，迁延 2月不愈 ,腹胀，右下腹压痛，有时可及增厚的肠管,反复腹泻，或与便秘交替，粪便呈糊状，带少量粘液及血液，有腐臭,可查到滋养体或包囊 ,可有全身消耗症状：贫血、乏力、失眠

实验室检查
· 血常规：伴细菌感染者血白细胞、中性粒升高
· 粪便病原学检查：确诊依据！镜下找滋养体和包囊：碘液或苏木精染色/特异性抗原(ELASA/IFA/RIA)：敏感、特异,PCR/探针检测阿米巴滋养体DNA: 可设计不同引物区别致病性和非致病性
· 血清特异抗体:lgM持续1-3个月，近期感染,lgG可存在10年
· 结肠镜检：散在分布小溃疡，边缘组织活检有助于发现滋养体
并发症
· 肠道并发症（intestines complication）肠出血 肠穿孔 阑尾炎：易发生穿孔 阿米巴瘤（结肠肉芽肿）直肠瘘管 ：直肠-肛周瘘、直肠-阴道瘘
· 肠外并发症（extraintestinal complication）经血流、淋巴管→其他器官
· 肝、肺、脑脓肿
· 阿米巴尿道炎、阴道炎
诊断
· 流行病学资料:不洁饮食史、慢性腹泻病人接触史、基础疾病
· 临床表现:阿米巴痢疾
· 辅助检查:病原检查：确诊依据,血清IgM,结肠镜及钡灌肠检查
鉴别诊断
· 细菌性痢疾
· 血吸虫病：来自流行区,急性血吸虫表现：高热、腹泻、肝大，血白细胞高,慢性血吸虫表现：肝硬化门脉高压
· 结肠癌：指检、肠镜检查
· 慢性非特异性溃疡性结肠炎:粪检、血清阿米巴抗体、肠镜有助鉴别
· 肠结核：注意结核症状
治疗-1
· 病原治疗（抗阿米巴）
· 硝基咪唑类衍生物: 作用肠内和组织内阿米巴
ü 甲硝唑（metronidazole）：
– 急性阿米巴痢疾首选，0.4 t.i.d ×10d
ü 替硝唑(tinidazole): 2.0 q.d×5 d
· 糠脂酰胺（furamaide）
ü 主要清除包囊、防止复发，用于无症状带虫者
ü 0.5 t.i.d ×10d
· 巴龙霉素（paromomycin）：
ü 清除包囊，0.5 t.i.d ×7d
· 其他：依咪替丁、双碘喹啉、喹碘方已少用
· 支持与对症（support and symptom therapy)休息、饮食、纠正酸碱、水、电解质紊乱
· 并发症：在抗阿米巴基础上相应内科、外科治疗
预防:彻底治疗病人和排包囊者，尤其是无症状携带者
· 三管一灭
· 增强体质
· 疫苗：尚不成熟
· Gal/GalNAc凝集素亚单位 疫苗
· 富含丝氨酸溶组织内阿米巴蛋白（SREHP）
· 阿米巴穿孔蛋白
· 重组口服疫苗：霍乱毒素+阿米巴抗原物质

阿 米 巴 肝脓肿
· 定义（definition）:是溶组织内阿米巴侵犯肝脏,引起肝细胞溶解坏死形成的脓肿。多继发于肠阿米巴病。
· 临床特征（clinical feature）发热,右上腹或右下胸疼痛,全身消耗症状：贫血、体重下降,肝脏肿大压痛血白细胞增多
脓肿特点
· 潜伏期：数周-数年，
· 诱因：免疫力低下、饮食、肝损害
· 脓肿特点：
· 大滋养体侵入→脓肿形成：1个月
· 多个小脓肿融合成单个大脓肿，脓肿间肝组织正常
· 80%～90%在右叶（盲肠、升结肠血液汇集右肝）
· 脓肿中央为坏死灶，巧克力样脓液（红白细胞、坏死组织、脂肪、夏克雷氏结晶），合并感染为土黄色、黄绿色，有臭味
· 脓肿有壁，有活力的大滋养体附着，无包囊
临床表现
· 起病缓慢，多发生于阿米巴痢疾后1-3个月，也可发生于痢疾症状消失数年之后甚至无痢疾史
· 症状
· 长期不规则发热、盗汗，间歇热或驰张热
· 肝区疼痛，向肩部放射，体位改变加剧
· 引起右侧胸膜炎、肺炎：咳嗽、右下胸痛
· 体征
· 慢性病例：消瘦、贫血、营养不良性浮肿、低热
· 右上腹或右下胸部饱满 右上腹饱满、叩痛、压痛、肋肌水肿，固定压痛；
· 肝肿大，缘圆钝部分下左叶肝脓肿可有局限性隆起、波动感、脓肿越靠近体表，压痛越明显。
· 胸部：引起右下肺炎或胸膜炎时有肺底罗音、胸膜摩擦音等体征 　
并发症
· 继发细菌感染 （Secondary Bacterial Infections）
· 向周围组织器官穿透（perforation）
· 向上：
ü 膈下脓肿 、脓胸或肺脓肿
ü 肝－支气管瘘、 胸膜－支气管瘘
ü 纵隔和心包 脓肿
· 向下、后: 腹腔及腹腔器官脓肿
诊断
· 流行病学资料：腹泻史
· 临床表现：发热、肝大、压痛、慢性消耗体质
· 实验室检查
· 血常规：白细胞升高、贫血
· 粪便：查病原阳性率30%，以包囊为主
· 血清免疫学：查抗体
· 肝功能：正常或轻度异常
· 影像学检查 肝B超、CTMRI胸部X线片
· 穿刺抽脓：确诊重要手段。巧克力样或土黄色粘稠脓液,有时能找到滋养体,检测阿米巴滋养体DNA
鉴别诊断
· 细菌性肝脓肿:中毒症状明显,多发小脓肿,黄白脓液,血白细胞、中性粒高,病原学检查：血培养阳性
· 肝包虫病:流行病学史,影像学
· 原发性肝癌:AFP、影像学检查,诊断性治
治疗
· 病原治疗
· 组织内杀阿米巴药物，首选甲硝唑 0.4 t.i.d 10天
· 可加用清除包囊药物（二氯尼特）
· 合并细菌感染使用抗生素
· 肝脏穿刺引流
· 脓肿较大
· 抗阿米巴治疗５－７天改善不明显者
· 直至症状改善，脓腔变小
· 手术治疗（operation）　需要手术者＜5%
· 抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败
· 多发脓肿引流困难
· 脓肿位置特殊，如左叶脓肿，或位置过深的右叶脓肿
· 脓肿穿破入腹腔或邻近器官，引流不畅
· 脓肿继发细菌感染，药物治疗不能控制
急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点
鉴别要点

急性菌痢

急性阿米巴痢疾

病原及流行病学

痢疾杆菌，流行性

阿米巴原虫，散发性

全身症状

多有发热及毒血症症状

多不发热，少有毒血症症状

胃肠道症状

腹痛重，有里急后重，腹泻每日十数次至数十次，多为左下腹压痛

腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压痛

粪便检查

量少，黏液脓血便，镜检有多数白细胞、脓球及红细胞，可见吞噬细胞，粪便培养有痢疾杆菌

量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，有夏-雷晶体，有溶组织阿米巴滋养体

乙状结肠镜检查

肠黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡（急性期一般不做）

肠黏膜大多正常，有散在溃疡，边缘深切，周围有红晕