外科完整病历范文(完整).doc

住院病历
    姓名：耿佳 职业：无
性别：女      住址：平度市白埠镇耿家集村
年龄：6岁  病史供述者：本人、亲属
婚姻：未婚     可靠程度：可靠
籍贯：山东平度市 入院日期2010-9-16 15:53:00
民族：汉族      记录日期2010-9-16 16:55:00
　　主诉　颈部疼痛、活动障碍3月余。
　　现病史 患者于3月前无明显诱因出现颈部疼痛、活动障碍，无四肢疼痛、麻木、无力及间歇性跛行，无头晕头痛、无恶心、呕吐，无心慌胸闷，无腹胀腹痛，无寒战、发热，于2010-10-3行颈椎椎体CT+三维重建示齿状突骨骺分离并前脱位，遂来诊。自患病以来，饮食睡眠可，大小便可，体重无明显增加。
　　既往史 平素身体一般，既往先天性痴呆6年，否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。
　　系统回顾
　　五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
　　呼吸系统：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
　　循环系统：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史
　　消化系统：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
　　血液系统：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
　　泌尿生殖系统：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
　　神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
　　肌肉骨骼系统：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
　　个人史　生于原籍，无外地久居史，未到过疫区，无地方病居住史，否认冶游史，无职业及病毒暴露史，无吸烟饮酒史。
家族史 父母体健，非近亲婚配。否认家庭遗传病史。
体格检查
　 体温36.6℃ 脉搏100次/分 呼吸18次/分 血压90/60mmHg
一般状况 发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
　　皮肤黏膜 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及蜘蛛痣。
　　淋巴结：颌下、颏下、颈部、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
　　头部及器官
　　头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。
　　眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。
　　耳部：听力正常，外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓乳突无压痛。
　　鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
　　口腔：口唇无紫绀，牙龈无出血、水肿。牙发育正常。无缺齿及义齿。舌苔薄白，咽不充血，扁桃体无肿大。
　　颈部：对称，无颈强直，无颈静脉恕张及血管异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大。
胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
肺脏
视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
　　 　 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
　　 　 叩诊：呈清音，肺下缘位于左锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。
　　 　 听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
　　 　 触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
　　 　 叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.5 Ⅰ 2
2.5 Ⅱ 3.5
3 Ⅳ 6
Ⅴ 8
　　听诊：心率80/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2＞P2，未闻及心包摩擦音，
腹部
视诊：腹无隆起。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
　　 触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
　　 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。
　　外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节　，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
关节无红肿，下肢无可凹陷水肿。
神经系统：四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
实验室及器械检查
日期 项目 结果
2010.10.3 颈椎椎体CT+三维重建 齿状突骨骺分离并前脱位

病历摘要
耿佳，6岁，女，颈部疼痛、活动障碍3月余。入院后一般情况良好，饮食睡眠好。体格检查：体温36.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。C2棘突后压痛，颈椎活动明显受限，四肢肌力、肌张力可，双肱二头肌腱反射（++），双肱三头肌腱反射（++），双hoffmann征（-），双膝腱、跟腱反射（++），双babinski(-).
初步诊断： 1.环枢椎半脱位
2.先天性痴呆
范振光（实习医生）