图解心室不同部位起搏心电图.docx

起搏电极置于心室不同部位（无论心室内膜或心室外膜）起搏时，起搏脉冲刺激心室肌使之发生除极和复极，心电图上表现为在起搏脉冲后紧跟QRS波及T波，即呈“脉冲信号-QRS波-T波”顺序。心室起搏时，心室激动顺序是自起搏刺激点开始向周围心肌扩散，由于心室肌除极顺序改变及时间延长，故其QRS波群宽大畸形，时间≥120mS；又由于除极异常致使复极也发生相应的改变，其后的T波多与QRS波群主波方向相反（图1）。心室起搏时QRS波群的具体形态及电轴随电极刺激心室的部位不同其心电图形态亦不同。

图1 心室起搏 （患者，窦性房律，完全性房室阻滞，VVI起搏。P波与起搏的QRS-T波无关，图中每个QRS波前有一起搏脉冲[↑所指处]，脉冲后QRS主波向下，其后的T波向上）

1　右心室起搏

起搏电极置于右心室起搏时，由于右心室先除极，左心室后除极，因此其QRS波呈类似完全性左束支阻滞的图形，即在右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下。右心室起搏的QRS波电轴与起搏电极在右心室的部位有关。

1．1　右室心尖部起博

心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上方进行，心电图表现为完全性左束支阻滞的图形，伴以QRS波电轴显著左偏（－30°～－90°）即“CLBBB＋LAD”图形。右室心尖起搏时右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下，但左胸前导联（V4～V6）的图形却有两种类型，一种是在V4～V6导联呈宽阔向上的R波或Rs波，即典型左束支阻滞的图形（图2）；另一种类型则是以S波为主或R波与S波相近的图形，即不典型左束支阻滞的图形（图3），其产生机制可能是由于心室除极以向后为主之故。临床上这两种类型均可见到，但以后一种类型更为多见。

图2 右室心尖部起搏（V1-3导联呈rS型，V4-V6导联呈Rs及R型，类似完全左束支阻滞的图形。I导联呈R型，III导联呈rS型，提示额面电轴左偏）

图3 右室心尖部起搏（V1、V2导联呈QS型，V3-6导联均呈rS型,为不典型完全左束支阻滞的图形。I导联呈R型，III导联呈rS型，提示额面电轴左偏）

1．2　右心室流出道起搏

起搏电极位于右心室流出道时，心室除极顺序仍是右室先除极，左室后除极。胸导联心电图仍呈完全性左束支阻滞图形，但其电轴不偏，这是因为右心室流出道起搏时，心室除极总方向从上向下，故额面电轴垂直向下，心电图表现为Ⅱ、Ⅲ及aVF导联呈R波。起搏电极位于室间隔中上部时，心室除极方向指向左下方或正下方，Ⅰ导联为低小R波（图4）；当起搏电极位于室间隔上部即右心室流出道终末部（肺动脉瓣下）时，心室的除极方向便是自上向下或略偏右，故心电轴垂直向下或右偏，Ⅰ导联为rS或QS波（图5）。胸前导联仍为完全性左束支阻滞的图形。

图4 右室流出道室间隔中上部起搏（患者持续性心房颤动5年，因心室率缓慢置入VVIR起搏器，螺旋电极固定于右室流出道室间隔中上部。双极起搏，输出3.5V/0.4ms，低限频率60/min。本图无P波，可见f波，起搏脉冲较小，脉冲后QRS波在V1导联呈QS型，V2与V3导联呈rS型，V4导联呈RS型，V5与V6导联为R波，II、III及aVF导联呈R波，Ⅰ导联呈rsr'，即“M”型小错综波，电轴垂直向下）

图5 右室流出道室间隔上部起搏(患者持续性心房颤动6年，因心室率缓慢置入VVIR起搏器。心室为主动电极，固定于右室流出道末端间隔部。输出3.5V/0.4ms，开启频率适应功能。本图无P波，f波不清，起搏脉冲明显，脉冲后QRS在V1导联系R波，V2与V4导联呈rS型，Vs与V6导联为RS波，II、III及aVF导联呈R波，I导联呈QS型，QRS额面电轴100°）

1．3　右心室流入道起搏

电极位于右心室流入道时，心室除极指向左下方，胸导常呈典型左束支阻滞的图形，但心电轴不偏。

1．4　希氏束旁或希氏束起搏

电极位于希氏束时，起搏脉冲通过希氏束下传，心室除极顺序与正常相同，故QRS波群呈室上性。在实际工作中很难真正起搏希氏束。

希氏束旁起搏时，起搏脉冲激动室间隔心肌然后沿室间隔心肌向下并向两侧扩展。由于激动是通过心肌传导的，故QRS时间及形态较室上性为宽，但较心尖及游离壁起搏为窄，即介于室上性与室性之间。

2　左心室起搏

左心室起搏时，多将起搏电极经冠状静脉系统起搏心外膜，或在开胸情况下安置于左心室外膜。左室心内膜起搏需穿过房间隔及二尖瓣口将电极固定于左室内膜，因此心内膜起搏极少应用。无论哪种方式的左心室起搏，心室除极程序是自左向右，因此，QRS波呈完全性右束支阻滞的图形，即QRS波群在右胸导联主波向上，左胸导联QRS波的形态取决于电极在左心室的位置。左心室起搏时，心电轴常右偏，但偏移程度也可因起搏电极位置的高低而有差异。左心室起搏部位偏前或偏后可使胸导联QRS形态发生改变。

2．1　左心室后侧壁起搏

当电极置于左室后壁或后侧壁时，心室除极的方向指向正前上或右前上方，心电图表现为右胸导联以R波为主，QRS波时限较宽，QRS波额面电轴极度右偏或显著左偏（图6）。

图6 左室后侧壁起搏（患者女，40岁，扩张型心肌病。置入三腔起搏器，左室起搏电极，于心大静脉的后侧支。本图系程控为VVI，基础起搏频率80/min，左室单极起搏时描记。本图起搏脉冲较大，脉冲后QRS波在V1-V3导联呈R波，V4与V5导联呈Rs型，II、III及aVF导联为QS波，I导联呈RS型，QRS波额面电轴-90°，QRS波时限190ms，符合左室下后侧壁起搏的图形）

2．2　左心室高侧壁起搏

当电极置于左室壁高侧壁时，心室除极的方向指向右下方，故电轴右偏，介于（＋90°～±180°）间（图7）。

图7 左室高侧壁起搏（本图系经心内膜起搏左室高侧壁时记录，V1导联呈R型，V3、V5导联呈rS型，I导联呈rS型，II、III及aVF导联呈qR型，电轴右偏）

2．3　左心室流出道起搏

电极位于左室上部流出道处时，电轴可垂直向下。QRS波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及胸导联均向上。

2．4　左心室心尖部起搏

当电极位于左心室前下方，近心尖部时，心室除极方向指向右后上方、故V1、V2导联主波向上，V5、V6导联呈rS型，表现为不典型右束支阻滞图形，电轴极度右偏，如近间隔，电轴也可左偏（图8）。

图8 左室近心尖部起搏（本图系经心内膜起搏左室近心尖部时记录，V1导联呈R型V3导联呈Rs型，V5导联呈rs型，电轴垂直向上） 

在某些情况下，右心室心尖部起搏的病人，心电图上出现左心室起搏的图形，即呈右束支阻滞图形。这可能是由于以下原因：①刺激冲动先经右束支逆入房室结，再经左束支向下传导激动左心室，然后再使右心室激动；②部分右心室内膜可与解剖学上的左室间隔部相连，若此处内膜受刺激时，可使左心室间隔心肌先发生激动而右心室再激动。上述两种情况均可使左心室先于右心室激动而出现类似右束支阻滞的图形。当电极置于右室心尖后部的下壁近间隔处时，由于位置较心尖偏后，向前的向量增大，可出现不完全性右束支阻滞的图形（图9）。

图9 右室近心尖部起搏（患者女，76岁，完全性房室阻滞。置入双腔起搏器，心室电极置于右室心尖部起搏阈值较高，后撤置于右室心尖偏后处。本图在P波后见心室脉冲，脉冲后QRs在V1与V2导联呈R波，V3-V6导联呈rS或QS波，II、III及aVF导联为QS波，QRS波额面电轴左偏）

3　双心室起搏

多采用右室心尖部及冠状窦心大静脉的左室侧支或后侧支起搏。具体方法是将两条电极分别置于右室心尖部与冠状静脉的左室侧支或后侧支内，心室除极的方向自右室心尖部向左后上方同时自左室后侧壁向右前下除极，由于双室同步除极，使总除极时间缩短，故QRS波变较单侧心室起搏为窄（图10）。

图10 右室心尖及双室起搏（与图6为同一患者，因扩张型心肌病置入三腔起搏器：左侧两条是将起搏模式程控为单纯右室起搏时描记，为心房感知后单纯右室心尖部起搏图形，其QRS波较宽达200ms；右侧两条系将起搏模式程控为双室起搏（右室心尖部与左室后侧壁）后记录，其QRS时限仅为11Oms，较单纯右室心尖部或左室后侧壁起搏明显变窄）

4　右心室双部位起搏

右心室双部位起搏时多采用右室心尖部及右室流出道同时起搏。具体方法是将两条电极分别置于右室心尖部与右室流出道，心室除极自两部位同时开始，故QRS时间较单侧心室起搏时缩短（图11）。

图11 右室双部位起搏与右室心尖部起搏（箭头左侧为右室心尖与右室流出道双部位起搏心电图，其QRS波轻度增宽及畸形。箭头右侧为单纯右室心尖部起搏，QRS波明显宽大畸形，电轴左偏）

综上所述，心室起搏有效的标志是在刺激信号后紧跟有QRS波，心室不同部位起搏时，由于心室除极方向不同，表现在心电图各导联QRS波方向及形态也不同。熟悉心室不同部位起搏的心电图，有助于了解起搏电极位置、判定有无电极移位。右室心尖部起搏时为完全性左束支阻滞伴电轴左偏的图形；右室流出道起搏时应为完全性左束支阻滞及电轴垂直向下的特点；左室后侧壁起搏表现为完全性右束支阻滞的图形；双室同步起搏产生的QRS较单侧心室起搏为窄。当双极起搏的脉冲信号振幅过低时，在某些导联上常看不清心室起搏脉冲，酷似室性逸搏心律。