解析美国眼科PPP中斜视与弱视诊疗指南.doc

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解析美国眼科PPP中斜视与弱视诊疗指南
牛兰俊1
北京大学人民医院
一、调节性内斜视
所谓调节性内斜视，指的是未矫正的远视性屈光不正引起过度的调节，过度的调节带来过度的集合，分开性融合性外展功能无力对抗过度的调节性集合所引起的内斜视。调节性内斜视可以分为两种不同的类型。第一完全调节性内斜视，第二 部分调节性内斜视。
（一）、完全调节性内斜视
定义
在远视性屈光不正得到矫之后，这种内斜视能够得到矫正，双眼恢复正位，无论是看远或是看近，无论是向哪个诊断眼位注视，双眼都能恢复正位。这种内斜视称为完全调节性内斜视。
病因
远视性屈光不正未得到矫正或是未得到合适的矫正，为了获得视网膜上清晰的物像，必然动用过度的调节，过度的调节带来过度的集合，一旦融合性外展功能受到损害、或是融合功能不足，没有能力对抗过度的集合，就出现内斜视。
临床特征
完全调节性内斜视的发病年龄，通常是2-3岁。
调节性内斜视患者多为中度远视，平均远视度数为+4.75D。
调节性内斜视发病初期，多为间歇性内斜视，当患者集中精力观察目标，内斜视立即出现，而且斜视度比较大。
治疗
    屈光矫正
屈光矫正的过程是屈光正常化、调节正常化的过程。充分麻痹睫状肌之后，初次散瞳检影，远视≥1.50D，第一次配镜，全部矫正。
患者戴镜之后，定期随访观察是非常重要的。随着年龄的变化，远视度数逐渐降低，眼位、视力等会逐渐正常化。
（二）、部分调节性内斜视
定义
内斜视患者的远视性屈光不正完全矫正之后，仍然残余部分内斜视（＞8△ ）尚未得到矫正。这种内斜视称为部分调节性内斜视。
临床特征
发病年龄比完全调节性内斜视稍早，约 1-3 岁。患者多伴有中度远视（＞+2.50D）。在远视性屈光不正得到矫正之前，斜视度是比较大的，当屈光矫正时候，斜视度降低到中度大。
治疗
远视性屈光不正的矫正原则与调节性内斜视相同，应该给与全部矫正。双光镜、缩瞳剂，或是二者合用经过3-6个月观察，并不能矫正全部斜视。
　　单眼斜视，斜视眼常合并弱视，在3岁之后发病的患者，预后比较好。
戴眼镜后残留的内斜视，应该考虑手术矫正。手术的起点是多少度？最终残余内斜视≥25△ 的，适合手术矫正。
（三）、非调节性内斜视
非调节性内斜视包括婴儿型内斜视，还有发病比较晚的非调节性内斜视。
定义
这种内斜视发生在儿童时期，没有明显的远视性屈光不正，屈光矫正对斜视没有明显的影响，看远与看近的斜视度基本相等，这类内斜视称为非调节性共同性内斜视。
临床特征
这类内斜视多伴轻度远视，斜视角的大小与屈光不正的性质及屈光不正的度数没有相关关系。多数大于30△,平均 40△-70 △,而且，斜视度比较稳定。这类患者一个突出特点是外转不足、非常类似外展麻痹。
    治疗  
早期发现、早期诊断、早期治疗。为了获得最佳治疗效果。
如果患者在婴幼儿期，存在2-3个屈光度的远视，这样大小的远视性屈光不正是正常的。
在2岁完成手术治疗，效果比较好。也有的作者指出，许多患者2-4岁手术，也能够获得双眼视觉。
在手术之前，患者应该具备以下条件：a.经过检查证实，患者的斜视度稳定，斜视度达到手术的标准；b.除外了调节因素；c.已经治愈弱视，双眼具备交替注视的能力。
二、外斜视
定义
外斜视是分开性偏斜。双眼融合功能不能控制视轴正位，导致视轴发生偏斜；在注视一个目标到时候，一只眼指向目标，而另一只眼的视轴出现分开性偏斜。
患病率
外斜视不如内斜视更为常见。外斜视与内斜视的比例约1:3。
病因
外斜视的确切病因不明，但是，一般认为与眼眶内的解剖与机械因素相关联，这些因素包括眼眶的深浅、眼眶轴的方向、眶内组织的解剖和物理特性、瞳孔距离以及眼球的大小等。同时也和神经支配因素相关联，比如，过度的分开性神经冲动。
外斜视的分类
1.集合不足型外斜视：看近斜视角大于看远的斜视角，至少15△。
2.基本型外斜视：看远与看近斜视度相同。
3外展过强型外斜视:
(1).真正外展过强型：看远的斜视度比看近大，至少15△。AC/A高于正常，遮盖单眼之后，看近的斜视度不增大。
（2）.类似外展过强型外斜视：
单眼遮盖20-40分钟之后，看近的斜视度增大，与看远的斜视度相等。
治疗
具有临床意义的屈光不正，特别是散光、屈光参差必须矫正，只有矫正之后，视网膜上的物像才能够清晰，增强融合性刺激，有助于间歇性外斜视的矫正。近视性屈光不正，全部矫正，借以恢复正常的主动调节功能。
    手术治疗 主要参考以下三个指标：1. 融合功能控制眼位的能力、2.斜视角的大小、3.病人的年龄。
手术年龄：
多数学者认为在4岁之前，用非手术治疗的方法延长双眼正位的时间，4岁之后，手术效果是比较好的。
斜视度的大小 斜视度的大小是决定手术与否的重要因素。通常认为基本的斜视度应该超过20△。
手术方式的选择 
在手术之前，鉴别集合不足型外斜视、基本型外斜视是非常重要的，外展过强型外斜视是相当少见的。
对于基本型外斜视，选择单眼外直肌后徙、双眼外直肌后徙、一只眼水平直肌的截-退术，或是多条肌肉的手术。
集合不足型的外斜视，需要加强内直肌，根据看远看近斜视度的大小，以及二者的差别。  
手术治愈的标准：看远和看近都恢复稳定的融合功能，没有症状。所谓症状，就是患者手术前出现的复视和抑制。从实用的角度讲，这个治愈目标实现之后，也就够用了。
三、弱视
弱视的定义，同时也指出单眼弱视和双眼弱视的诊断标准：比如视力、注视行为指标。
弱视定义：弱视是一种发育性眼病，年幼儿童的单眼或是双眼存在光学或物理学方面的缺陷，或是存在斜视，使中枢处理视觉信息的功能出现异常，导致单眼或是双眼最佳矫正视力低下。
弱视诊断标准：
单眼或是双眼最佳矫正视力低下，经过检查视路上不存在相应的器质性病变，最主要的是视觉中枢处理信息的功能异常
双眼存在明显的屈光不正，双眼注视行为皆异常，最佳矫正视力低于相应年龄段的正常值。比如，3岁视力低于0.4，5岁低于0.5，5岁以上视力低于0.7。
单眼弱视诊断指标
注视行为存在差异或两只眼的最佳矫正视力相差2行或2行以上。患者存在屈光参差或斜视。
弱视的三大病因：
形觉剥夺 主要指的是视轴周围屈光间质浑浊，比如，角膜浑浊、白内障、未矫正的无晶状体眼和高度屈光不正。
屈光不正 屈光不正、屈光参差，比较少见的光学缺陷：眼睑异常（比如血管瘤）引起散光、角膜形态异常、晶状体半脱位等。
斜视 多为内斜视。
弱视分类：
屈光参差性弱视、斜视性弱视、屈光不正性弱视、形觉剥夺性弱视、非特异性弱视。
弱视治疗方法
光学矫正
弱视眼存在产生弱视的屈光性病因，屈光不正是弱视出现的危险因素，应该把危险因素降低。
遮盖疗法
遮盖方法分为全天遮盖，适用于重度和中度弱视；小婴儿也可以选择短小遮盖，比如，每天遮盖优势眼1-2消失。
压抑疗法
光学压抑和药物压抑。把注视眼的远视性屈光不正欠矫，滴用阿托品。
手术治疗
如果患者存在先天性白内障、上睑下垂、或眼睑血管瘤、角膜白斑等，应该及时手术治疗，消除视觉发育的障碍。

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