1、全身疾病的眼底改变
一、糖尿病性视网膜病变
【概述】糖尿病性视网膜病变是糖尿病全身小血管病变的一部分。其严重程度主要取决于病程长短，和血糖控制状况。
【临床表现】
1．有闪光感和视力减退的主诉。
2．非增生性玻璃体视网膜病变
（1）早期出现微血管瘤、小点状或圆形出血、硬性渗出、棉絮斑。
（2）视网膜血管病变：视网膜小动脉硬化、闭塞。视网膜静脉充盈、、扩张、管径不规则和血管白鞘。毛细血管闭锁、代偿怀扩张及视网膜内微血管异常。微血管的异常可导致渗漏，引起视网膜水肿。
3．增生性玻璃体视网膜病变。
（1）新生血管形成：开始出现在毛细血管无灌注区的边缘，可沿血管生长，可与毛细血管、小
2、动脉及小静脉相连接，受牵拉易于破裂出血。
（2）玻璃体增生性病变：新生血管在视网膜与玻璃体之间，使玻璃体产生后脱离；在玻璃体内形成纤维血管膜，其收缩、牵拉可致玻璃体出血、视网膜脱离，亦可形成视网膜前膜、视网膜下膜及黄斑皱褶等。
4．黄斑病变黄斑区水肿、渗出、出血、缺血及增生性病变、黄斑下膜及黄斑前膜等。
5．视乳头病变视乳头水肿、缺血和视乳头新生血管生成。
6．临床分期
（1）我国将糖尿病性视网膜病变分为背景性（非增生性）和增生性两大类：
类型
期别
特征
非增殖期
Ⅰ
微血管瘤或全并小出血点
Ⅱ
硬性渗 出合并I期病变
Ⅲ
棉絮斑合并II期病变
增生性
3、
Ⅳ
视盘新生血管或全并有玻璃体出血
Ⅴ
纤维血管增生，玻璃体机化
Ⅵ
牵拉性视网膜脱离
注释：此期含增生前期，临床上其标志为：视网膜出血见于4个象限，静脉串珠见于2个象限，中等严重的视网膜内微血管异常至少出现在一个或更多象限。
（2）国际分类：
①国际临床糖尿病性视网膜病变严重程度分级：
疾病严重程度
散瞳后检眼镜下所见
无明显的糖尿病性视网膜病变
无异常
视网膜病变
轻度非增生性糖尿病性视网膜病变
仅有微血管瘤
中度非增生性糖尿病性视网膜病变
不仅有微血管瘤。但其程度轻于重度非增生性糖尿病视网膜病变
重度非增生性糖尿病性视网膜病变
具有下列各
4、项中任何一项：
1．四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点。
2．两个以上象限中有明确的静脉串珠样改变。
3．一个以上象限中有明确的视网膜内微血管异常。
此外，无增生性视网膜病变的体征。
糖尿病性黄斑水肿严重程度分级：
病变严重程度
散瞳后检眼镜下所见
糖尿病性黄斑水肿明确不存在
在后极部没有明显的视网膜增厚及硬性渗出
糖尿病性黄斑水肿明确存在
在后极部有明显的视网膜增厚或硬性渗出
③ 如有糖尿病性黄斑水肿，则可按如下规定分类
黄斑水肿严重程度
散瞳后检眼镜下所见
轻度黄斑水肿
后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出，但距黄斑中心较远
中度黄
5、斑水肿
后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出，接近黄斑中心，但并未累及
重度黄斑水肿
后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出，累及黄斑中心
7．荧光素眼底血管造影微血管瘤呈清晰圆形强荧光斑；小点状视网膜出血表现为形态大小与之相符的荧光遮挡；浓厚的硬性渗出可遮挡其下脉络膜背景荧光。棉絮斑表现为弱荧光区。扩张的毛细血管管壁着染有渗漏呈强荧光。早期新生血管显示血管芽形态，渗漏明显，呈强荧光团块。纤维血管增生膜早期遮挡呈弱荧光，晚期着染呈强荧光。黄斑部可显示毛细血管扩张、黄斑拱环结构破坏，黄斑区毛细血管闭塞。黄斑水肿表现为染料积存，晚期于拱环外围呈花瓣状或环形强荧光。
【诊断】
1．根据
6、糖尿病病史和眼度改变，可以诊断
2．荧光素眼底血管造影有助于诊断和了解眼底病变的严重程度。
【鉴别诊断】
1．高血压性视网膜血管病变，糖尿病患者合并有高血压或老年性动脉硬化时，其糖尿病性视网膜病也兼有视网膜动脉硬化表现。在急进性高血压性视网膜病变，高血压所致视网膜动脉收缩显著。
2．低灌注视网膜病变有一过性黑蒙。视网膜动脉普遍变细，中心动脉压普遍降低，视乳头附近可见动脉自发搏动。静脉管径不规则，有呈串珠状。虽也可见毛细血管扩张，微血管瘤，点状和斑状出血和絮斑，但数量不如糖尿病者多。
3．视网膜中央静脉阻塞浅层火焰状出血为主，沿静脉分布，后极部多见，静脉高度纡曲扩张，有如腊肠状。
4
7、．视网膜新生血管增长可发生在视网膜动脉阻塞、视网膜静永阻塞和视网膜血管周围炎等视网膜血管病后。眼底可见阻塞在管呈白线，沿其引流区荧光素眼底血管造影显示大片毛细血管无灌注，但无糖尿病性视网膜病变的其他表现。
5．增生性玻璃体视网膜病变可见于非糖尿病患者，因外伤，视网膜血管周围炎眼底出血，长期孔源性视网膜脱离或手术失败后。有明确眼底出血的原因可查。眼底无其糖尿病性视网膜病变表现。
【治疗】
1．药物治疗
（1）全身：控制高血糖。同时也要治疗合并的高血压、高血脂及肾病等全身性疾病。
（2）眼部：常用药物有怡开、威氏克、芦丁、阿司匹林、复方丹参片等。
2．激光治疗
I（1）非增生期作局部
8、激光光凝，主要封闭有渗漏的微血管瘤、视网膜内微血管异常及黄斑病变。
（2）增生前和增生期作全视网膜激光光凝。
（3）冷凝治疗：增生期病变病情严重，虹膜有新生血管时，可考虑巩膜外表面冷凝视网膜周边部。
（4）手术治疗：当严重的玻璃体出血、增生性玻璃体视网膜病变引起牵拉性视网脱离、纤维增殖膜已侵犯黄斑或发生视网膜裂孔等并发症需要手术处置。
【临床路径】
1．询问病史 有无患糖尿病的病史。
2．体格检查 检查血糖、尿糖，确诊糖尿病。常规散瞳检查眼底，了解病变的程度。
3．辅助检查 荧光素眼底血管造影有助于尽刊胸脯诊和了解病变程度。
4．处理 根据眼底病变的程度，采用不同的治疗。
5．预防 积极控制糖尿病。
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