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睾丸微石症

孟庆欣 王炼

睾丸微石症(testicular microlithiasis，TM)是弥散分布于睾丸曲精小管内、直径<3 mm的众多钙化灶形成的综合征，由Priebe等于1970年首次报道。TM 的病因、发病机制、流行病学及超声表现，特别是与肿瘤及男性不育的相关性，已引起学者的重视，但关于TM 的预防及治疗目前尚鲜见报道。

一 TM 的病因及发病机制
TM 多与其他疾病同时被发现，然而TM 与它们的因果关系尚不确定。已发现TM 可与下列睾丸内外病变相伴：男性不育症、隐睾、萎缩性睾丸、睾丸发育不良、睾丸肿瘤、睾丸囊肿、睾丸一附睾炎、睾丸或睾丸附件扭转、附睾炎、附睾或精索囊肿、睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张、艾滋病、神经纤维瘤、Klinefelter’S综合征、Down’S综合征、男性假两性畸形、腮腺炎后[3_1ll。也有仅发现TM 而无睾丸其他内外病变的报道 。有人根据在肺部及神经系统发现多发广泛的微石，提出TM 可能是系统性疾病。 Peterson等调查一组参训军官后，得出TM 的发生率为5．59％ ，明显高于其他学者所做的调查；Frauscher等[15]调查一组山地自行车运动员后，发现他们患阴囊疾病(包括TM)的机率较普通人群高。山地自行车运动员及参训军官平时运动量大、特殊的运动及训练方式，导致会阴部(特别是睾丸)受到损伤的机率较普通人群高。因而可以把TM 简单看作睾丸受到不同程度损伤的标记，睾丸内外不同疾病病变的过程也许伴随或诱发TM 发生 。
微石起源于功能不全的足细胞吞噬退化的曲精小管上皮细胞。Vegni—Talluri等利用光镜和电镜观察了一组伴有TM 的隐睾患者的睾丸活检标本，首次详尽描述了TM 的组成及发生。光镜下可见众多层状排列的非晶体物质环绕着钙核，周围是退化中的细胞，偶可发现一些囊泡。电镜下见到两种主要物质— — 中心是密集电子形成的核，周边被层状物多层包绕，层状物由沉积在囊泡中的细胞碎片(退化中的线粒体)构成。电子探针微量分析提示微石中心仅有钙而无其他元素。Vegni-Talluri等认为微石的形成分为两个阶段：第一阶段，含有固缩核和囊泡的退化细胞沉积在曲精小管内，形成钙核：第二阶段胶原纤维样组织层层包绕钙核。Kessaris等[4]观察了一组伴有TM 的不育症患者的睾丸活检标本，所观察的现象与Vegni-Talluri等发现的相似。而Nistal等[13]提出的微石形成过程，首先是细胞碎片聚集于曲精小管内形成核团，接着胶原纤维样组织环绕核团沉积，最后出现钙化。

二、TM 的流行病学
关于TM 的发生率学者已做了大量的调查。综合分析这8次调查，TM 的发生率为1．95％ ，平均年龄31．86岁(年龄范围2-74岁)。TM 患者睾丸肿瘤的发生率在31％～46％，而恶性肿瘤的发生率为 30％：其危险性是正常人群的13．2～21．6倍，但老年患者发生肿瘤的危险性低[。特征性TM(classicTM，CTM)与睾丸恶性肿瘤的相关性较局限性TM(LimitedTM，LTM)更密切，但在短期的随访中，TM 发展为恶性肿瘤的危险性低_2ll。与TM 伴发的肿瘤中生殖细胞肿瘤的发生率高，多为精原细胞瘤，这已引起国内外学者的关注。Berger等回顾分析了文献，发现与TM 伴发的44个睾丸肿瘤中精原细胞瘤24个(55％)。现在已有与TM 伴发的胸部生殖细胞肿瘤的报道[9,23]。因而Cast等认为TM 也许是生殖细胞肿瘤发生前的标志。以往多认为TM 与睾丸肿瘤同时发生，但对TM 长期随访后，发现8例发生在TM 诊断后，其中最长时间为11年，最短6月。尽管如此，TM 与睾丸肿瘤哪个发生在先仍然不确定。Derogee等 提出TM 是一种癌前期病变，但是目前仍未发现肯定的证据，就是因为TM 与睾丸恶性肿瘤的这种相关性，故不能简单地视TM 为一种良性病变[。TM 患者男性不育症的发生率在17％ ～23％，男性不育症患者中TM 的发生率为1．3％～3．1％。伴有TM 的不育症患者睾丸活检显示曲精小管萎缩，30％ ～40％ 曲精小管中存在细胞碎片。退化的曲精小管影响精子的产生，而萎缩的曲精小管、细胞碎片和微石妨碍了精子的运动，这可能是男性不育的原因。TM 患者睾丸扭转的发生率为17．2％，附睾炎1O．3％ ，精索囊肿6．8％，隐睾6．7％。与TM 伴发的其他疾病，多以个案报道或讨论很少。

三、TM 的超声表现
80年代随着超声高频探头(5～10 MHz)在阴囊的应用，较多的TM 被发现，并引起学者的注意。Doherty等于1987年首次详细描述了TM 的超声表现，TM 的超声表现具有特征性：多数为双侧睾丸实质内弥散分布着直径<3 ITIITI的点状强回声，后方无声影，类似暴风雪，也有单侧的，还有累及附睾者[24 ；文献报道TM 在随访期间多数发展缓慢，但有单侧病变发展为双侧或双侧演变为单侧的病例报道。Kutlu等[33]用多普勒对3位TM 患者进行了2年多随访观察，没有发现特征性血流改变。薛恩生等对7例TM 患者的睾丸行彩色多普勒检查，睾丸内可见点状或条状血流信号，睾丸内动脉最大流速0．08-0．12 m／s，阻力指数0．45～0．54，与正常睾丸血供无明显差别。Backus等首次对TM 超声图像中微石的数目、形态及分布进行了详细观察，描述CTM 应为：每个切面均能发现5～6O个以上直径<3 HuI1的点状强回声，后方无声影，这些点状强回声是相互独立的，多数为弥散性对称分布于整个睾丸实质内，也有仅分散于睾丸周边的。睾丸内外很多疾病可以形成钙化灶，在超声图像上表现为强回声病灶，它们的形态、大小、数目及分布与TM 有区别。Bushby等详细描述了睾丸内外钙化灶的超声表现。睾丸内的钙化灶多为静脉石、精原性肉芽肿、血管壁钙化或来源于睾丸肿瘤。静脉石、精原性肉芽肿或血管壁钙化多为孤立的点状强回声，后方可有声影，少数可成簇状排列，但数目较TM 少，局限于睾丸某个部位。睾丸内团块状强回声病灶可以发生在睾丸肿瘤、慢性梗阻性病变、睾丸炎、肉瘤样病、肉芽肿或为瘢痕组织，这些团块状强回声可为圆形、椭圆形或不规则形，大小不一，但比TM 大，后方多伴声影，孤立或数目很少，局限于原发病灶内或睾丸某个部位。表皮样肿瘤的强回声团块具有特征性，可以分布在肿瘤边缘或呈葱皮样分布。单纯性囊肿壁钙化多为斑片状强回声，位于囊肿周边，呈弧形排列，后方可有声影。睾丸外钙化灶发生的机率较睾丸内高，多位于附睾，也见于睾丸鞘膜内，呈珍珠状、点状或线状强回声，后方可有声影，数目较少，多继发于慢性附睾炎，也可发生于睾丸鞘膜积液、精原性肉芽肿、外伤等。
目前没有发现与TM 超声图像相似的其他疾病报道。国内外学者以超声检查作为发现TM 的首选方法，CTM 的诊断标准为：①每个切面均能发现5个以上直径<3 rnnl的点状强回声，后方无声影：②这些点状强回声是相互独立的，弥散分布于睾丸实质内 ，n J。LTM 为在多数切面上发现微石的数目少于5个。学者多主张TM 患者间隔6～12月有必要进行一次超声和常规胸部检查。