色素沉着.doc

色斑的治疗是皮肤科临床工作中的一个重要部分，针对治疗色斑临床中的一些问题，医学美容时讯采访了昆明大华医疗美容医院院长刘永洪医生。采访为问答形式，以下医学美容时讯简称“时讯”，刘永洪医生简称“刘”。

治疗色斑应该是一项环保工程，首先考虑皮肤的功能，其次考虑美观化。

时讯：不管是外用药还是光学疗法都更注重损伤性祛斑，对于皮肤功能的维护以及祛斑后的修复关注较少，您在这方面有什么经验可以分享给大家吗？

刘：是的，我经常给我的顾客讲，治疗色斑应该是一项环保工程，不仅仅是清洁和保洁。色斑大多对局部皮损有一定的保护作用，单纯的考虑祛斑，不考虑皮肤屏障功能的修复和维护，加能导致难以修复皮肤损害和色素沉着。

个人在皮肤美容的各种治疗方案设计时首先考虑皮肤的功能（健康态、年轻态），其次考虑美观化（祛斑美白等）。具体如下：

①注重皮肤屏障功能的维护：包括角质层的物理性或机械性屏障作用、结构性脂类的作用、皮肤水脂膜的作用等。

A、维护和修复角质细胞：角质细胞在色素代谢中的作用与表皮黑色素单位（每个黑色素细胞与其周围20—36个接受黑素的角质形成细胞构成一个结构和功能单位）密切相关，损伤性治疗通过剥脱的方式完成，最终使皮肤最外层角质细胞缺失，造成屏障功能受损。临床常见的损伤角质治疗方式有：化学剥脱、磨削术、激光热凝固或烧灼等。如何正确的应用上述方法在让色素变淡的同时又尽可能不过分的损伤，的确是件难事。我多采取如下思路：治疗前对色素形成原因、病理分性（表皮性、真皮性、混合性）、色素分期（进展、消退）把握很重要。对于真皮性、损伤早期色素、进展期色素，严格避免各种剥脱性治疗；在不得已采用剥脱治疗时应以宁轻勿重、宁少勿多、少量多次、循序渐进、与修复治疗并行为原则，如化学剥脱方面选用温和型的柠檬酸比选用强的羟基乙酸、乙醇酸、甘醇酸为好，对于皮肤较薄或损伤早期以乳糖酸为宜；光学治疗方面以长波长、大脉宽、低能量、促进真皮功能重建为治疗思路，以IPL或OPT嫩肤思路治疗为主，各类激光祛斑治疗思路为辅；上述治疗后严格配合应用表皮生长因子（hEGF）,有利于损伤屏障的及时恢复。

B、维护皮肤脂质膜的完整性：各种治疗要考虑结构性脂类和皮肤水脂膜对皮肤的保护作用，治疗后要及时的补充或增加皮肤的脂类如：角鲨烯、神经酰胺、天然保湿因子（NMF）等；需要提醒的是，目前流行的透明质酸是真皮层的基质成分，对皮肤脂膜的完整性帮助不大。

②尊从皮肤的生长周期：一味追求快速祛斑亦会造成皮肤损伤。角质细胞从新生到脱落约需45—75d，各种损伤性治疗应该间隔一月以上重复进行，不宜时间过短。

③严防化妆品中重金属（铅、汞、镉）对皮肤的损伤作用。

时讯：有人提出外用药虽然能消除色素沉着，但是一旦停用易复发，而且对一些需要血管治疗的病例就难以处理了，对于这种情况您用什么方式来处理呢？

刘：色素沉着是表皮全层或部分损伤、以及皮肤全层（表皮和真皮）受损后的一种保护性反应，大多在损伤因素去除后，半年到一年的时间能逐渐消退。如果想尽早让色素消退，必须考虑到受损皮损的完全修复，如果采用损伤性的治疗在停用后易复发（新的保护性反应）。为了很好的治疗色素沉着本人在临床上将色素沉着分为三期：进展期、稳定期、消退期。

①进展期：多大损伤反应消失后15天至45天左右出现，表现在损伤区域出现色素加深，呈浅黄褐色，色泽鲜活，边界模糊不清，部分皮损皮下见明显毛细血管扩张，局部可能伴有轻微发痒和浮肿等局部炎症性反应。

此期的色素应理解为保护性色素，治疗理念，是修复为主，尽量减少对皮肤的刺激，各种治疗方法以安抚为主；护肤品方面加强保湿，修复产品，同时配合使用左旋V—C类抑制色素增加的化妆品的应用。防晒至关重要。此期不主张使用祛斑类化妆品，以免加重对表皮的损伤。

②稳定期：一般在损伤后45天以后。表现在损伤区域的色素不再进一步加深，呈深黄褐色或者黑褐色，边缘不再扩大，边界相对清晰，皮损下扩张的毛细血管有所消退，局部无不适感，无浮肿等炎症反应征象。

此期的色素应理解为保护性色素为主，治疗理念，是修复与淡化色素并进，治疗偏重于修复，特别是在治疗初期和损伤的早期阶段。护肤品方面，基本同进展期。此期可根据基础皮肤（主要是角质层的厚薄和色素的进展）情况慎重选择使用含果酸类的药妆品。特别是皮肤厚，色素沉着深，比较稳定的可以大胆的使用剥脱剂（果酸类制剂）。对于皮肤较薄及刚进入稳定期的皮损一定要慎重使用。以免加重皮肤损伤。造成新的色素沉着。

③消退期：一般在损伤后45天以后。表现在损伤区色素逐渐减退，色泽变浅，边界缩小，皮损下毛细血管扩张消失。局部皮肤向正常肤色接近。

此期的色素保护作用逐渐减弱，治疗理念是在不造成新损伤的前提下，尽快祛除色素，恢复皮肤外观。护肤品方面，基本同稳定期。可以加强使用剥脱剂（果酸类制剂）。为达到长期的皮肤美化效果可以长期使用低浓度果酸和间断的激光治疗。

对于需要处理血管的皮损，多选用在做好保湿防晒等基础护理的同时，可增加表皮生长因子促进角质细胞的再生，必要配合治疗血管的激光或光子治疗（595脉冲染料激光、长脉宽1064、IPL或OPT590以上波长的大脉宽治疗）等。

时讯：是否对于不同因素（例如面部部位、黑色素体的位置、患者的皮肤分型）有不同的治疗方案？可以介绍一下吗？

刘：在治疗前主要需考虑：病理分型（表皮型、真皮型、混合型）、临床分期（进展期、稳定期、消退期）、位置（面颊部、上唇区、鼻尖区、眉弓区、腮区）、角质层完整性（表皮厚薄、毛细血管扩张情况）、年龄因素（40岁前、40岁后、绝经后）；如果是采用激光光子治疗还需考虑皮肤的Fitzpatrick 分型等。如果要很具体的去分，可能很难，需要靠经验去总结，特别是采用光学治疗上述分类更显重要。我就简单的思路总结如下：

①表皮型、面颊部、稳定期或消退期、表皮厚、40岁后者相对容易治疗，这类皮损在确保皮肤屏障功能前提下早期，可以合理的选择剥脱性的治疗，并非一味的剥脱性治疗，药物和化妆品可按上述选择进行，必要时可以适当正确的应用果酸治疗，光学治疗方面可以选择IPL或OPT稍短的脉宽、中等能量进行治疗、Q开关1064、755等也可选用；后期以修复和抗衰老（嫩肤）治疗维持；

②真皮型、进展期、上唇区、鼻尖区、眉弓区、腮区、表皮薄（毛细血管扩张明显）、40岁前者，治疗相对较难，改善的周期（疗程）会更长。这类皮肤在化妆品选择方面更为重要，应以养护为主如表皮生长因子、左旋维C，甘草提取物（甘草黄酮）、绿茶提取物（茶多酚）、保湿剂等为主，尽量避免应用剥脱性治疗，必要时可配合口服或静脉用药抑制色素的药物（氨甲环酸、谷胱甘肽、维C等）。光学治疗方面应以大脉宽，低能量，多次重复治疗刺激真皮层功能的再生和修复，以恢复皮肤的屏障功能考虑，不要过分考虑祛斑，随着皮肤功能的改善，色素沉着会自行消退。转载请注明出自论坛@医学美容时讯

时讯：在黄褐斑疗效判定方面有什么新的标准吗？或者您个人比较认同的标准？

刘：黄褐斑的治疗目的主要是整体改善皮肤的美感，因此比较认同中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组在2003年制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效标准（2003年修订稿）》中的肉眼评观色法，必要时配配合下降指数计算。

基本治愈：①肉眼视色斑面积消退颜色基本>90%；②消失评分法计算治疗后下降指数≥0.8；
显效：①肉眼视色斑面积消退>60%，颜色明显变淡；②评分法计算治疗后下降指数≥0.5；
好转：①肉眼视色斑面积消退>30%，颜色变淡；②评分法计算治疗后下降指数≥0.3；
无效：①肉眼视色斑面积消退≤30%，颜色变化不明显；②评分法计算治疗后下降指数≤0；

评分方法和标准：
皮损面积评分：0为无损；1为面积<2cm2；2为面积2-4　cm23为皮损面积>4　cm2　。
皮损颜色评分：0为正常肤色；1为淡褐色；2为褐色；3为深褐色。

评分法下降指数计算方法：
下降指数=（治疗前总积分-治疗后积分）/治疗前总积分；总积分=面积评分+颜色评分。

时讯：在黄褐斑采用激光治疗方面，FDA是批准使用非剥脱性点阵磨削激光治疗黄褐斑的，但是已有病例出现治疗后反而使黄褐斑恶化或炎症后色素沉着（PIH）的情况，您是怎样看待这种治疗方式呢？如果使用这种方式有什么办法可以尽量减少并发症的出现？

刘：用于治疗黄褐斑的非剥脱性点阵激光波长多为1550或1450nm，作用于皮肤靶真皮组织中的水，能过热效应和由此产生的炎症反应来达到真皮层的重建和修复，增加皮肤的屏障功能从而淡化色素沉着，同时表皮层也吸收部分热能，造成对黑色素单位的损伤，使表皮层部分色素得以凝固坏死，即所谓的“黑色素穿梭”达到让色沉变淡或消失。

上述治疗使黄褐斑加重的原因和应对的方法，应该从下面几个方面考虑：

①黄褐斑是否处于进展期或活跃期，此期热效应容易引发皮肤过度的保护反应，加重色素；所以术前仔细分析皮损和皮肤的整体情况也是避免色沉发生不可缺的步骤；

②治疗时能量过大，致炎症反应较大或造成过度的黑色素单位损伤（表皮损伤）；临床上可以看到，在使用此类激光治疗时如果能量过大同样可以出现表皮结痂现象，有结痂即代表有表皮层的损伤凝固反应；

③非剥脱性点阵理论上讲治疗效果与皮肤颜色的深浅无关，所以在治疗时医生容易忽略对皮肤分型的认识，如果在Fitzpatrick 分型Ⅳ型以上皮肤治疗，应适当降低能量，以免能量吸收过度；

④术中、术后即时冷敷有助于减少热损伤的程度，在一定程度上减少色沉发生；

⑤术后加强保湿，促进其修复，以及严格的防晒也很重要。

时讯：国外有论文提出氢醌是治疗是深肤色人种黄褐斑最佳疗法，效果明显且副反应少，您的意见如何？

刘：氢醌是通过络合作用抑制酪氨酸酶活性，影响黑色素细胞代谢过程，使表皮内多巴反应阳性黑色素细胞数量减少从而产生可逆性的皮肤褪色，其疗效存在量---效与时---效关系（即浓度越大效果越好、使用时间越长效果越好）；治疗常用浓度为3-5%，国外部分治疗浓度最高达6%；维持治疗浓度2%； 但本人不主张将氢醌作为治疗黄褐斑的首选或最佳治疗方法常规采用。理由：

①从皮肤病学角度看，黄褐斑目前病因不清楚；从临床分型看分为生理性和病理性两种，接受美容治疗的绝大多数为生理性黄褐斑，病理性黄褐斑大多不在美容机构治疗。生理性黄褐斑除外妊娠因素外，主要与局部皮肤老化（自然老化或损化表现为表皮薄、毛细血管扩张、干燥、色素沉着）、体内激素水平的波动（并非失调、女性30—50岁为高发，与此年龄段体内激素生理水平波动有关）、紫外线的照射（诱因）三种因素共同作用而形成的一种保护性色素沉着

②由于把黄褐斑理解为一种保护性色素，所以不能单纯考虑消除色素的方法（灼烧、剥脱、爆破、以及脱色剂等）治疗，更多的应该考虑如何恢复皮肤的屏障功能（抗老化、修复损伤、保湿），随着皮肤功能的恢复保护性色素逐渐的自行消退。

③氢醌只是一种单纯脱色剂，同时对角质细胞有损伤作用，应用不能从根本上改变黄褐斑的病程，所以在停用后皮肤会重新出现保护性色素沉着，并且因为有角质受损，有可能保护性色素更重。另外氢醌的治疗作用存在量---效与时---效关系，长期、大量的应用会引起皮肤褐黄病（色素沉着、皮肤凹凸不平）、白斑病（色素脱失）；经皮吸收后有一部分在体内蓄易抑制肝脏解毒功能、抑制骨髓造血功能、致癌遗传毒性（孕妇及近期有怀孕意愿者要禁用）等。所以欧盟在2001年1月2日就禁止在化妆品中加氢醌。

时讯：对于外用药您更倾向于使用哪种，为什么？

刘：基于上述对黄褐斑是生理性保护性色素沉着的认识，在外用药物或化妆品治疗黄褐斑时，个人更加倾向于首选左旋维C，甘草提取物（甘草黄酮）、绿茶提取物（茶多酚）等，这类药物共同的特点是：是很强的抗氧剂，能有效清除体内的氧自由基，可以阻止细胞的退化、衰老。其次选用维甲酸类、熊果苷、阿魏酸等，这类药理作用明确，毒副作用相对较小。

时讯：您对黄褐斑内调有什么好的建议，比如中药、口服抑制色素合成的药物等？

刘：黄褐斑是全身生理机能改变和面部局部皮肤结构功能变化产生的一种保护性色素，在强调皮损局部屏障功能恢复重建的同时，身体机能的调理也是必要的。

中医方面 黄褐斑的发生与肝、脾、肾三脏及冲任失调，至精、气、血不能上荣，浊瘀阻于面部而成为黄褐斑，治疗方面多考虑以调理（舒肝理气，调畅气机）、滋补（填精补髓、健脾补血）、祛瘀（活血化瘀）、清热（滋阴清热、疏散退热）、安神（安神定志）；以调理滋补为主。处方选择以滋水清肝饮（熟地 当归身 白芍 枣仁 山萸肉 茯苓 山药 柴胡 山栀 丹皮 泽泻）为主，根据辨证论治进行加减：年龄在40岁以上，孕产多者滋补方面加紫河车、阿胶、鹿角胶、党参等；年龄40岁以下，加强调理、清热、祛瘀加丹参、红花、延胡、益母草、穿山甲等。

西医方面 目前用得较多的是抗氧化剂（葡萄汁、维生素C、绿茶茶提取物等）和与酪氨酸酶竞争性抑制剂（氨甲环酸、谷胱甘肽等）。

摘要：
刘永洪：治疗色斑应该是一项环保工程，首先考虑皮肤的功能（健康态、年轻态），其次考虑美观化（祛斑美白等）；在治疗前需考虑：病理分型、临床分期、色斑位置、角质层完整性、年龄因素，建立不同的治疗方案。黄褐斑的治疗目的主要是整体改善皮肤的美感，个人不主张将氢醌作为首选或最佳治疗方法常规采用，更加倾向于首选左旋维C等抗氧剂。转载请注明出自论坛@医学美容时讯