儿科病例出院小结.doc

新 生 儿 出 院 记 录
X线片号： MRI/CT号：
~~，女，24/30月 出生于2013年 第1胎第1产，胎龄39周在某医
院剖宫产，出生体重3.7kg，出生时无宫内窘迫，羊水较多，无胎膜早破,脐带正常，胎盘正
，Apgar评分：1min9分，5min10分、10min 10分。母亲孕期、生产时患病及治疗、用药情
：无动物接触史、糖尿病、高血压、胆汁淤积、先心病，母亲有妊高症病史，有“乙肝小
三阳”病史，其母孕期检查情况Torch弓形体、疱疹病毒、风疹病毒不详,输血前常规不详。

入院日期：
出院日期： 住院天数：48天
入院时情况：患者 日龄24/30月 因“咳嗽2天，气促1天”入院。查体:
：37.2℃，P：142次/分，R：65次/分，WT：3.4kg，SPO2：80%）（未上氧下）, 头围34厘米。足月儿貌、发育良好，反应欠佳，哭声响亮，无呻吟，面色、口唇有发绀。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血，前囟1.5×1.5cm2、稍饱满，可触及骨缝，后囟未闭。巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇动，口周发绀，咽部粘膜正常。颈软，气管居中。三凹征(+)，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多细湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左缘第四肋间，乳线外0.5cm，心浊音界正常，未闻及震颤，心音有力，心率142次/分，
律齐。腹隆软，未见胃肠型及蠕动波，无脐疝，脐带系新结扎，脐窝无渗血及分泌物，脐轮
无红肿，未触及包块，无肌紧张，肝肋下3.0cm可及，质软、边清，未触及包块，脾肋下未
及，肠鸣音正常。四肢肌张力可。神经系统：觅食反射存在、吸吮反射存在、拥抱反射存
在、握持反射存在。
入院诊断：1.新生儿肺炎2.呼吸功能不全？3.先天性心脏病？
住院经过：入院后予头孢哌酮舒巴坦钠（4月18日-4月25日）抗感染治疗，胸部CT提示
脓胸可能，予替考拉宁（4月21日-4月25日）抗感染治疗，予头孢曲松钠（4月28日-5月11
；5月29日-6月3日）抗感染治疗。胸穿提示乳糜状胸水，予以禁食19天，奥曲肽（5月7日-5月9日）促进愈合治疗3天，4月25日行第1次胸穿抽出20ml乳糜状胸水。4月27日行第2次胸穿抽出40ml乳糜状黄色胸水。5月2日行第3次胸穿抽出45ml深黄色胸水。5月4日行第1次胸腔闭式引流，引流出60ml黄色胸水，从5月4日-5月8日均可引流出约60ml左右的液体，5月9日未见引流液流出并胸片未见积液，予以拔出引流管后；于5月11日予蔼尔舒 20ml Q3h开奶于5月13日逐渐加奶至50ml Q3h，5月13日患儿再次出现气促和呼吸困难情况，再次予第2次胸腔引流可引流出100ml乳糜状液体，继续禁食（5月13日-6月6日）24天，患儿禁食1月时保守治疗疗效欠佳，建议患儿家属外科手术治疗，患儿家属暂不同意，仍要求继续保守治疗。5月14日-6月4日均可引流出约100ml左右的液体，期间5月9日根据血常规提示Hb 80g/L，予以悬浮红细胞75ml输注，纠正贫血。予复合辅酶、联苯双脂、葡醛内酯（5月16日-6月4日）口服护肝治疗20天，予熊去氧胆酸（5月21日-6月5日）口服改善胆汁淤积情况14天。予肝素钠（5月21日-6月5日）抗凝治疗15天。予生长抑素（12ug/Kg/h）（5月16日-6月4日）促进胸导管愈合治疗20天，监测生命体征等其他对症支持治疗。

实验室检查：
血气分析：
4月18日pH7.307，Corrected pCO2 53.2mmHg，Corrected pO2 51.2mmHg，HCO3act25.8
mmol/L，BE(B)-1.1mmol/L，O2SAT80.7%，
4月19日pH7.310，Corrected pCO247.9mmHg，Corrected pO286.1mmHg，HCO3act23.4mm
ol/L，BE(B)-3.0mmol/L，O2SAT95.3%。
血常规：
4月18日 白细胞计数5.54×10^9/L，血红蛋白131g/L，血小板计数395×10^9/L，中性
粒细胞百分率32.5%，
5月7日：血红蛋白81g/L，血小板计数369×10^9/L，白细胞计数5.04×10^9/L，中性粒
细胞百分率46.5%，
5月21日血常规示白细胞计数6.84×10^9/L，血红蛋白107g/L，血小板计数575×10^9/
，中性粒细胞百分率60.3%，淋巴细胞百分率20.4%，
6月1日：血红蛋白82g/L，淋巴细胞百分率23.8%，中性粒细胞百分率35.6%，血小板计
469×10^9/L，白细胞计数6.34×10^9/L，大小便常规正常。
胸水检查：
4月25日颜色乳白色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数78
.00×10^6/L，白细胞计数21300.00×10^6/L，中性粒细胞0.09，淋巴细胞0.91；血培养+
药敏无菌生长；胸水的脂蛋白(a)1962.4mg/L和甘油三酯29.4mmol/L；胸水培养正常。
4月27日：中性粒细胞0.13，淋巴细胞0.87，颜色黄色，透明度混浊，凝固性无凝块，
粘蛋白定性试验2+，红细胞计数2500.00×10^6/L，白细胞计数22300.00×10^6/L，并查血
脂示：总胆固醇2.53mmol/L，甘油三脂0.34mmol/L，载脂蛋白B0.33g/L，甘油三脂12.14mmo
/L，胸水中脂蛋白-a1724.1mg/L，甘油三脂/总胆固醇7.68，胸水培养正常。
5月2日：颜色黄色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数120
.00×10^6/L，白细胞计数6000.00×10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细胞
学检查示：可见较多淋巴细胞，未见肿瘤细胞。5月4日胸水常规示：颜色黄色，透明度混
，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数1000.00×10^6/L，白细胞计数7000.00
10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细菌培养无菌生长。
5月5日：颜色黄色，透明度混浊，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数100
.00×10^6/L，白细胞计数7000.00×10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细菌
培养无菌生长。胸水细胞学检查：大量淋巴细胞及少量轻度异型上皮样细胞团。
5月13日：颜色乳白色，透明度混浊，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数200.00×10^6/L，白细胞计数6400.00×10^6/L，中性粒细胞0.05，淋巴细胞0.92，嗜酸性粒细胞0.03，胸水生化示：腺苷脱氨酶7.2U/L，葡萄糖5.0mmol/L，总蛋白40.4g/L，L-乳酸脱氢酶132.3U/L。
5月23日胸水常规：颜色淡黄色，透明度雾状，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验1+，红
细胞计数190.00×10^6/L，白细胞计数11200.00×10^6/L，中性粒细胞0.20，淋巴细胞0.8
，胸水生化示：葡萄糖5.45mmol/L，总蛋白25.1g/L，L-乳酸脱氢酶606.08U/L，腺苷脱氨
11.2U/L；胸水总胆固醇1.12mmol/L，甘油三脂0.27mmol/L，载脂蛋白A0.56g/L，载脂蛋
B0.16g/L；胸水细胞学检查：大量淋巴细胞及中性粒细胞。
5月28日胸水常规示：颜色淡黄色，透明度雾状，凝固性无凝块粘蛋白定性试验1+，
红细胞计数210.00×10^6/L，白细胞计数6820.00×10^6/L，中性粒细胞0.13，淋巴细胞0.8
，嗜酸性粒细胞0.02。
生化示：
4月18日：葡萄糖3.87mmol/L，β-羟丁酸676.796umol/L，肝肾功能基本尚可。心肌酶
：L-乳酸脱氢酶353.62U/L，余可。电解质正常。
5月7日：肝功能示：总蛋白46.9g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白12.40g/L，电解质正常。
5月13日：肝功能示：球蛋白9.90g/L，谷丙转氨酶117.9u/L，谷草转氨酶114.23u/L，
总胆汁酸308.4umol/L，心肌酶示：L-乳酸脱氢酶331.89U/L，余可。电解质和肾功能基本正
常。
5月21日 肝功能示：总蛋白36.7g/L，白蛋白29.3g/L，球蛋白7.40g/L，谷丙转氨酶5
.0U/I，谷草转氨酶49.1U/I，总胆汁酸78.5umol/L，6月1日肝功能示：总胆红素2.1umol/
，间接胆红素1.30umol/L，球蛋白11.50g/L，谷丙转氨酶17.9u/L，谷草转氨酶29.73u/L，
总胆汁酸13.3umol/L。
4月26日血脂示：低密度胆固醇0.97mmol/L，载脂蛋白B0.4g/L，甘油三酯0.4mmol/L，
血清总胆固醇2.7mmol/L；总胆固醇2.62mmol/L，5月13日血脂示：高密度脂蛋白胆固醇0.67
mmol/L，载脂蛋白A0.81g/L，5月23日血脂示：血清总胆固醇2.7mmol/L，载脂蛋白B0.4g/
。
高敏C反应蛋白：4月19日0.17mg/L，5月8日高敏C反应蛋白5.97mg/L，5月15日高敏C反应蛋白0.62mg/L，5月21日高敏C反应蛋白0.45mg/L，6月3日高敏C反应蛋白7.27mg/L，4月19日免疫全套示：免疫球蛋白G10.40g/L，免疫球蛋白A0.26g/L，免疫球蛋白M0.42g/L，补体C30.41g/L，补体C40.12g/L。
4月19日肺炎支原体抗体阴性，肺炎衣原体抗体阴性，呼吸道病毒7项均阴性。4月20日
痰培养+药敏大肠埃希菌80%，痰培养正常菌群；4月26日血培养+药敏无菌生长；5月9日凝血
全套示：活化部份凝血活酶时间50.2S，抗凝血酶Ⅲ活性测定56.7%，D二聚体定量2.21ug/m
。5月13日凝血功能示：定量纤维蛋白原1.864g/L，活化部份凝血活酶时间52.4S，抗凝血
Ⅲ活性测定56.5%，纤维蛋白(原)降解产物9.6ug/ml，D二聚体定量3.04ug/ml；输血前常
规阴性。4月26日Torch全套示：CMV-IgG2.2IU/mL，HSV12型-IgG17.9S/CO，Rubella-IgG4
.3IU/mL，余阴性。
影像学检查：
胸部CT示： 月20日右上叶支气管闭塞并肺不张，原因待查双肺炎症、发育不良左侧胸
膜腔积液（脓胸？）5月3日胸片示：左侧胸腔积液穿刺术后 左侧胸腔积液、积气双肺炎
。5月7日胸片示：“左侧胸腔积液穿刺术后 左侧胸腔积液、积气；双肺炎症”复查，与
老片对比，现床旁片示：左侧胸腔积液消失，左侧气体消失，左肺完全复张。
双肺炎症吸收消散。左侧见引流管。余况大致同前。5月8日胸片示：“左侧胸腔积液穿刺术
后 左侧胸腔积液、积气；双肺炎症”复查，与老片对比，现床旁片示：左侧
胸腔积液消失，左侧气体消失，左肺完全复张。双肺炎症完全吸收消散。左肺血管纹理走行
正常，左侧见引流管。余况大致同前。5月13日胸片示：左侧胸腔积液（大量积液）。5月18
日胸片示：“左侧胸腔积液（大量积液）；纵膈疝？”复查，与老片对比，
现床旁片示：左侧大量胸腔积液消失。双肺未见实质性病变。心膈影正常。左侧见引流管。
胸部B超示：4月24日双侧胸腔积液；心脏彩超示：房间隔声像 考虑 卵圆孔未闭；腹部
超示：肝上界 6 肋间、肋下35mm；未见明显脏器畸形。
出院时情况：患儿稍气促，口唇无发绀，无咳嗽，无发热、呕吐、腹泻。大小便正常。
仍在禁食中。引流出胸腔积液约100ml/天。引流管通畅，无感染情况。体查：R50次/分，Wt
.88Kg，神清，精神反应尚可，无呻吟，面色、口唇无发绀。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮
下出血，前囟1.5×1.5cm2，平软，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇
，口周无发绀，咽部粘膜正常。颈软，气管居中。三凹征(-)，双肺呼吸音粗，双侧肺未
闻及啰音，心前区无隆起，心音有力，心率140次/分，律齐。腹隆软，肝肋下3.0cm可及，
质软、边清，未触及包块，脾肋下1cm可及，质软，边清，肠鸣音正常。四肢肌张力可。原
始反射存在。
出院诊断：1.新生儿乳糜胸2.新生儿肺炎3.呼吸功能衰竭（Ⅱ）4.贫血5.肝功能损害
出院医嘱：
1 、建议外院手术治疗。
2、如有不适表现，请随诊。