鼓室成形术中面神经定位和保护.pdf

研究报告鼓室成形术中面神经定位和保护钱宝和1 陈兵2 张国明1【摘要】目的为避免医源性面神经麻痹，探讨鼓室成形术中所涉及的面神经水平段和垂直段的定位和保护措施。方法从2 0 0 4 年4 月2 0 0 6 年1 2 月共1 8 5 例行鼓室成形术。以鼓素神经，砧骨窝，水平半规管、面神经鼓索三角及水平段面神经血管纹作为定位和保护标志。结果全部病例中，术前存在面神经麻痹l 例，术后即刻面神经麻痹1 例，术后迟发面神经麻痹1 例，发现面神经裸露2 5 例。通过经验和教训，指出鼓室成形术中面神经定位的重要性和保护处理的原则。结论中耳乳突的固定标志是面神经的参照物，可作为术中及早且直接定位面神经的手术标志，保证了手术的安全性。【关键词】鼓室成形术；面神经，定位随着鼓室成形术在基层医院普遍开展，这项技术从认识、经验和设备各方面要求更加严谨，在鼓室成形术中彻底清除乳突和鼓室病灶达到干耳、处理病变听骨应用膺复物进行听力重建，术中又要很好处理病变组织与面神经的关系，避免医源性面神经麻痹显得非常重要。旦术中造成面神经损伤时，在术中立即保护减压处理，能对损伤的原因、程度、定位有数，确保术后恢复，解除术者和患者的心理顾虑，这样才能推进这项技术的顺利开展。我们对1 8 5例鼓室成形术中的对面神定位标志、观察所见和保护措施总结报道如F o资料与方法1 临床资料自2 0 0 4 年4 月-2 0 0 6 年1 2 月，1 8 5 例鼓室成形术中对面神经观察定位，初次手术为1 7 3 例，二次手术1 2例，术前存在面瘫1 例，术后即刻面瘫1 例，术后迟发面瘫l 例，发生于面神经垂直段2 例，面神经水平段l例，经手术发现面神经裸露2 5 例。本组男8 6 例，女9 9例1 年龄6-7 2 岁，中位年龄4 4 岁o2 仪器和设备手术显微镜c a r lz e i s sS 德国U B i e nA i r 电钻3 手术方法耳后切口，暴露乳突表面标志，颞线、筛区，乳突尖，切开外耳道皮肤，分离外耳道后壁、上壁至鼓环颅能探到上鼓室，鼓窦入口。乳突磨削成外口大的碟形，后缘乙状窦骨骼化见蓝色轮廓，后上为窦脑膜角，手术一般都能见到鼓窦，逐渐扩大定位鼓窦入1 5 1，l 浙江省绍兴市人民医院耳鼻咽喉科(3 1 2 0 0 0)2 上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经颅底外科通讯作者：钱宝和，副主任医师E m a i l：b a o h o u q i a n 1 6 3 t o m沿乳突天盖向前开放上鼓室，打开上方鼓环“断桥”，即见下方的砧骨窝和水平半规管。砧骨如果完整时，保护它原有位置，砧骨长脚是发现镫骨的很好标志。磨除外耳道后壁，外侧部分平外耳道壁尽量开放乳突尖气房。内侧后拱柱尽量磨除鼓窦入口下方悬唇 水平半规管是参照标志，不应低于水平半规管嵴，后拱柱后缘是面神经垂直段和锥曲段初始部，不宜过分磨削，垂直段面神经后气房，磨削时要垂直移动钻头，扩大和处理病变气房内的黏膜，遇易出血时已接近垂直段面神经需十分小心。以鼓索、砧骨长脚来开放鼓索面神经三角。后鼓环一般磨除不超过3 m m，以能显现镫骨和去除后鼓室病变即可。水平段面神经，去除病变砧骨后，仔细观察中上鼓室交界边缘形成的水平隆起骨管，发现水平段纵向行走的微血管，水平段前端膝状神经位于匙突的前上方，仔细观察这些标志，对面神经走向做出精确定位，处理病变组织后行听骨重建。结果颞骨内面神经走行在面神经骨管内，骨管与鼓室成形术有着密切的关系。在开放鼓窦入I：1，开放上鼓室，磨除后拱柱，开放面神经隐窝，处理镫骨时都应高度关注，电钻头时时在骨管周围操作，磨除骨质过多，过于局限，钻头温度过高，都可由于不慎导致面神经的损伤。l 面神经垂直段损伤本组病例中有2 例面神经麻痹发生于垂直段，1例为垂直段微细管裂，电钻产热导致术后迟发性面神经麻痹，另1 例为强直性脊柱炎患者，由于头位强直造成识别鼓窦过低，电钻磨及面神经垂直段骨管，术中当即将磨损的5 m m 骨管上下扩大5 r a m，见面神经鞘膜受损，面神经主干完整，连续性好，虽作处理 万方数据术后出现面瘫，3 4 -户I 后痊愈。2 面神经水平段损伤本组病例中有l 例胆脂瘤患者，术前既存在面瘫，术中发现上鼓室、鼓窦入口下方及面神经隐窝大量胆脂瘤，压迫破坏造成面神经锥曲段和水平段骨质吸收面神经受压，去除病变组织，术后1 周即恢复面神经功能。在处理上鼓室病变黏膜时，从上鼓室顶向下推移病变组织，注意发现水平段的微血管纹。本组1 8 5 例发现2 5 例面神经裸露均在锥曲段和水平段，处理此处病变组织尤其要仔细。讨论在开放式鼓室成形术中，定位面神经的固定标志，如水平半规管，鼓索、镫凰、匙突，还有些需要在手术中去除的标志，如后拱柱、上鼓室外侧壁、后鼓室外侧壁和面神经垂直段后气房，在扩大时应避免对面神经的损伤。1 面神经垂直段的定位骨性外耳道开放时，外侧尽量平外耳道底壁，尽量使乳突尖气房向外耳道开放。内侧连续后拱柱。以砧骨短突和砧骨窝为底磨除后拱柱，使鼓窦人口下缘开放，后拱柱骨缘略高于砧骨窝，后拱柱后角为面神经外膝段起始部，磨肖0 时应十分小心。外膝段前下是卵园窗镫骨及板上结构。鼓窦入口定位过低，局限深磨，常常是造成面神经垂直段损伤的原因。开放鼓窦入口和上鼓室外侧壁时，要沿乳突天盖前行，即使天盖低垂时也能找到上鼓室。处理听骨和后鼓室时，鼓索神经是一重要标志，鼓索从左耳鼓沟的3 点或右耳鼓沟的9 点部位出骨管，沿鼓沟向前行走于砧骨长突外侧和锤骨颈内侧“1。把它作为后鼓室面神经鼓索三角的前界标志。后方鼓沟到面神经垂直段约3 m m 距_ 离，为发现镫骨-处理后鼓室病灶，常常需磨削后鼓环，采用金刚砂钻头，顺后拱柱前下缘上下弧形磨削，避免局限磨削过深。有时鼓素包裹在鼓室肉芽中，注意保护鼓索，不能钩、拉鼓索，确实防碍视野和手术操作时可剪断。为了暴露面神经鼓索三角，手术床可倾向术者，便于显微镜下观察。面神经后气房群处理时，在乳突侧垂直上下扩大气房，注意出血增多时，常已接近面神经垂直段，不宜再磨削1。4 52 面神经水平段定位砧骨短突溱面，前庭窗的上方常被肉芽、硬化灶或鳞状上皮覆盖，被覆着隐蔽的骨裂，研究表明面神经管存在骨裂者占3 3 左右，其中9 0 以上发生在鼓室段【3 一。清理鼓室内病变时要尤其当心，面神经水平段从外膝部走向匙突上方形成中上鼓室内侧面交界的边缘，似台阶缘协1。即为面神经水平段骨管，放大显微镜倍数，透过菲薄骨管可发现沿水平段长轴走行的微血管纵。当水平段骨管缺如时，从外膝部轻压面神经主干可见血流充盈和停流的状态。面神经水平段血纹的识别，对于处理上鼓室肉芽，胆脂瘤上皮、硬化灶及听骨周围组织是十分有利的蚓。1 8 5 例中有2 5 例发生外膝部或水平段面神经裸露，裸露的上方往往被肉芽、硬化灶和鳞状上皮覆盖，特别中耳胆脂瘤常侵犯鼓窦入口、后鼓室、上鼓室，处理这些病灶若不加以识别很容易发生面神经的损伤，如不加处理常导致术后不干耳或胆脂瘤复发。去除胆脂瘤及病变听骨后，以显微环切刀，从鼓窦及上鼓室顶剥离病变组织。翻起并向前推进，不宜过深，保留鼓岬正常黏膜，仔细显现面神经水平段微血管。鼓索面神经三角处，磨除后鼓环骨质，暴露镫骨后，环切刀或显微钩轻轻向外分离吸出病变上皮或胆脂瘤母质。掌握以上原则，能很快定位出面神经，保护面神经，防止医源性面神经麻痹的发生。参考文献l王启华实用眼耳鼻咽喉解剖学北京：人民卫生出版社，2 0 0 2 2 6 2 2洪锦科，高盛宏中耳乳突手术面神经损伤的预防和处理中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2 0 0 5，1 1(3)：2 0 3-2 0 4 3L i nJ C，H O K Y，K U O W R I n c i d e c eo fd e h i s c e n c eo ft h ef a c i a ln e r u ea ts a n g e r yf o rm i d d l ee a rc h o l a s-t e a t o m a O t o l a r g n g o lH e a d N e c ks u n g，2 0 0 4，1 3 1：4 5 2-4 5 6 4S e l e s h i c kS H，L y n n M a c r a eA G T h ei n c i d e n c eo f f a c E ln e r v e d e h i s c e n c ea f s u r g e r yI o rc h o l e s t e a to m a O t o lN e u r o t o l，2 0 0 1，2 2：1 2 9 1 3 2 5迟放鲁，王骤中耳手术中的面神经定位中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 0 6，4 1(1)：5 8 6陈兵，戴文佳面神经周围微血管从分布的临床研究中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 0 6，4 1(1)：9 1 2(收稿：2 0 0 7 0 9 2 4)万方数据鼓室成形术中面神经定位和保护鼓室成形术中面神经定位和保护作者：钱宝和，陈兵，张国明作者单位：钱宝和,张国明(浙江省绍兴市人民医院耳鼻咽喉科,312000)，陈兵(上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经颅底外科)刊名：中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志英文刊名：CHINESE OTORHINOLARYNGOLOGYICAL JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE年，卷(期)：2008,16(1)被引用次数：1次 参考文献(6条)参考文献(6条)1.王启华 实用眼耳鼻咽喉解剖学 20022.洪锦科;高盛宏 中耳乳突手术面神经损伤的预防和处理期刊论文-中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 2005(03)3.Lin JC;HOKY;KUOWR Incidece of dehiscence of the facial nerue at sangery for middle earcholasteatoma 20044.Seleshick SH;Lynn-Macrae AG The incidence Offacial nervedehiscence afsurgery for cholesteat oma20015.迟放鲁;王璟 中耳手术中的面神经定位期刊论文-中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006(01)6.陈兵;戴文佳 面神经周围微血管从分布的临床研究期刊论文-中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006(01)本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.迟放鲁.王璟.袁雅生.刘宏建.顾峻.黄婷.顾瑛.CHI Fang-lu.WANG Jing.YUAN Ya-sheng.LIU Hong-jiang.GUJun.HUANG Ting.GU Ying 中耳手术中的面神经定位期刊论文-中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2006,41(1)2.陈兵.CHEN Bing 术中面神经定位及医源性面瘫的预防期刊论文-中国眼耳鼻喉科杂志2009,9(5)3.朱富高.孙美红.张俊瑶.孙大为.姜彦.ZHU Fugao.SUN Meihong.ZHANG Junyao.SUN Dawei.JIANG Yan 面神经鼓乳段定位及术中面瘫预防期刊论文-临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2011,25(7)4.杜怀栋.迟放鲁.梁琴.严月华.潘世恺.徐晓冰 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