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覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B 型夹层动脉瘤围术期处理

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是一种不常见但具有潜在灾难性的疾病，【1】随着诊疗技术的发展和临床认识的深入，这一疾病已受到越来越多的关注。AD的病因有很多，其中主动脉中层退行变是最常见病因。根据其临床征象，结合CT、核磁共振(MRI)、食道心脏超声(TEE)或血管内超声(IVUS)检查结果，绝大多数AD都能得到诊断。大多数A型AD需外科手术治疗，大多数B型AD可以进行内科保守治疗，部分病人应用介入治疗的病残率和死亡率更低 。AD 的治疗观念不断更新，治疗技术不断进展，尤其治疗AD的介入技术及其适应症已发生很大变化。腔内隔绝术(endovascular graft exclusion，EVGE)治疗胸主动脉夹层动脉瘤为介入治疗手术，其围术期处理有一定的特殊性，现将我科28例覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B 型夹层动脉瘤的围术期处理报告如下：

一 资料与方法：
1．1 临床资料 Stanford B型夹层动脉瘤患者28例，其中男性26例，女性2例；平均年龄(48±13)岁，最大80岁，最小36岁；合并高血压22例，有胃出血史1例，合并房颤1例，合并肾功能不全1例，痛风1例，肺气肿1例，癫痫病史1例，术前伴有急性脊髓损伤（胸段）1例。
1．2 围术期处理方法
1．2．1 术前评估 包括全身状况和夹层动脉瘤的评估两部分。第一部分主要依据病史和各项检查，预测术中、术后可能发生的情况，制定术前治疗及术中、术后处理的方案。第二部分主要是针对夹层动脉瘤所进行的检查并决定手术器具和导入途径。
1．2．2 术前处理：所有患者经确诊立即送人病房，进行心电监护及生命体征监测，绝对卧床，镇静、镇痛治疗。伴高血压者常规硝普钠或佩尔地平静脉持续泵人，1.0～2.5 ug／(kg·min)，口服美托洛尔(倍他乐克)12.5～25mg，3次/d,。血压控制在100～120／60～70mmHg左右，心率在60～80次/分。必要时以吗啡或哌替啶肌肉注射止痛。同时完善必要的术前检查，血常规，生化，凝血功能，电解质等。
1．2．3 麻醉与监测 全部采用气静复合全身麻醉，用咪唑安定0.2mg／kg，依托咪酯0.2mg／kg．芬太尼1O～15ug／kg．维库溴铵0.1mg／kg静注诱导后气管内插管控制呼吸．麻醉维持用异丙酚400mg微量泵持续静注．20～30ml／h，术中常规监测ECG、有创动脉血压(IBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、潮气末CO2分压(PetCO2)、及血气分析（ABG）。
1．2．4 术中血压调控 术中根据手术进程进行血压调控，手术开始即静脉注射小剂量尼卡地平0.125～0.25 g／(kg·min)和多巴胺1～3ug／(kg·min)，支架进入动脉后开始用硝酸甘油1～2ug／(kg·min)，并分次静脉注射阿托品共0.3～ 0.5 mg，准备释放支架前静脉注射硝酸甘油3～20 mg，当收缩压下降至70 mmHg以下时释放支架，释放完毕即停用降压药和吸入麻醉药，必要时用多巴胺5～8ug／(kg·min)使血压回升。
1．2．5 抗凝治疗 血管内操作前静脉注射0.5 mg／kg肝素，随后以0.12mg／(kg·h)维持，使ACT 维持在250～300S之间；血管内操作完成后停用肝素并依据ACT 用鱼精蛋白拮抗肝素作用，使ACT 恢复正常。
1．2．6 术后处理 术毕根据患者情况拔除气管内插管或带口插管返回ICU或病房。呼吸机管理：同步间歇指令模式（SIMV），呼吸末正压通气4cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，根据监测结果调整呼吸机参数。常规监测循环及血常规、生化等。待患者清醒，肌力恢复及循环生命体征稳定后拔除口插管，术后常规应用地塞米松3d，抗生素3～7天。
1．3 覆膜支架腔内隔绝术手术方法
使用Talent支架(美国Medtronic公司)或Aegis支架(上海微创)。手术在介入导管室中进行。全身肝素化后(0.5mg／kg)，先经左桡动脉穿刺置人5F或6F猪尾导管于升主动脉，根据影像学检查所见真腔位置决定选择左或右侧股动脉人路，切开显露股动脉，置入普通5F或6F猪尾导管于胸降主动脉平气管分叉处，先行动脉造影，明确真腔并确定破口位置，再将导管推送人升主动脉，并置换放入加硬导丝后，经桡动脉插管行升主动脉造影，进一步明确破口及加硬导丝位置，同时测量锚定区动脉直径。选择直径大于锚定区10％ ～15％ 的覆膜支架。切开股动脉,沿导丝送人推送器至主动脉弓锚定位置，控制收缩≤100mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，心率≤90次／分，在透视下释放支架。经桡动脉再次造影，确认支架位置完好，如有内漏，加用补充支架或球囊扩张。当破口距左锁骨下动脉开口<2．5 cm时，覆膜支架近端要部分或全部封闭左锁骨下动脉开口。

二 结 果
全组共放置覆膜支架28个,全部手术成功，无中止介入改开胸手术者，全组无死亡，未出现脊髓损伤、支架移位、锁骨下动脉窃血等。术后平均拔气管插管时间为(2.5±1.1h),最长一例带管时间3天，平均ICU滞留时间2天，术后平均住院天数(12±2.5)d，术后并发症包括中度以上发热11例(39.3％)，经抗生素及支持对症治疗后好转；一例术后出现低氧血症，肺水肿，给予呼吸机辅助（BiPAP模式），治疗后痊愈出院，一例术后出现肺部感染，痰培养示：肺炎克雷伯杆菌（ESBL），溶血性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，屎肠球菌，深静脉管培养示：白色念珠菌，给予积极抗炎，抗真菌治疗，好转后出院，两例患者术后腹股沟切口延迟愈合，经重新缝合加强换药后切口愈合。

三 讨论
传统治疗主动脉夹层动脉瘤为外科手术切除和人工血管移植，以解除其瘤体破裂的危险，但因手术复杂，难度较大，术后并发症及死亡率较高，且有相当比例的主动脉夹层动脉瘤患者伴有重要器官病变而不能手术治疗，这部分病人只能等待死亡的威胁。随着人口老龄化的到来，主动脉夹层动脉瘤的发生率有逐年增高的趋势。主动脉内带膜支架植入术是治疗该类疾病的一种新方法，其原理是利用带膜支架的扩张作用，使支架与主动脉内膜紧密相贴，有效地覆盖动脉内膜破裂口，压塞夹层动脉瘤破口，重新恢复主动脉血流，并使闭塞的动脉夹层假腔血栓化、机化而达到有效的动脉管腔重建，从而防止动脉瘤的增大与破裂。2】1985年Charnsangave等应用离体人的主动脉，进行主动脉内带膜支架植入术治疗主动脉夹层动脉瘤的实验研究。1986年Balko等进行了主动脉内带膜支架植入术治疗腹主动脉瘤的实验研究。1991年Parodi等开始了主动脉内带膜支架植入术治疗腹主动脉瘤的临床应用，1994年Dake等进行了主动脉内带膜支架植入术治疗胸降主动脉的临床应用。【3】【4】在此前后，多个学者对主动脉内带膜支架植入术治疗主动脉夹层动脉瘤进行实验研究及临床应用报告，在随访期内临床症状完全缓解，证明了该方法的安全性、有效性、可行性，并证实了主动脉内带膜支架植入术较手术治疗具有明显的优点：【5】【6】 ① 手术时间短创伤小，简化了手术步骤，易于耐受。即使病人合并其它系统疾病而无法接受开胸开腹手术者也可进行；②并发症少；③住院时间短，恢复快；④ 出血少，术中一般不用输血；⑤治疗效果确实，病死率低。
本组资料显示合并高血压的患者占了大多数，因此，围术期处理中术前准备应积极控制血压，完善相关检查，全面评估病情，是降低术中、术后并发症的保障措施之一。EVGE在支架放置过程中对血压有特殊要求，国外报道甚至采用一过性心脏停搏或心室颤动的方法来降压，以防止血流对支架冲击致腔内血管移位。【7】本组经验显示将收缩压降低至7OmmHg左右即可满足手术要求，本组患者基本上封堵满意。支架释放前瞬间低血压和支架释放后球囊扩张形成的血压波动，对患者构成威胁，因此，需要麻醉医师在IBP的监测下对血流动力学进行快速调控。 EVGE 后早期，非感染性全身炎性反应与免疫反应及术后吸收热相关，主要表现为术后早期体温升高，血白细胞增加，常规应用抗生素预防感染，为预防急性脊髓缺血水肿，给予常规使用激素（地塞米松）三天， EVGE术后出现切口延迟愈合，提示手术应严格无菌操作，术后密切观察切口及勤换药。覆膜支架腔内隔绝介入治疗应用治疗Stanford B型夹层动脉瘤早、中期疗效较好，长期效果尚有待进一步观察。目前介入治疗夹层动脉瘤的效果急需设计科学合理的大规模临床试验来验证。

参考文献：
1 Braunwald主编，陈灏珠主译．主动脉夹层分离[M]／／心脏病学(第5版)，北京，人民卫生出版社，2001：1408—1421
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