超群迈众 开阔心思.doc

超群迈众 开阔心思
——程文囿《杏轩医案》特色评析
安徽中医学大学 张友贵

程文囿，字杏轩，号观泉，安徽歙县人，清代、嘉庆、道光年间名医，为新安医学的代表医家之一。撰辑《医述》一部，著有《杏轩医案》三卷。今存程氏所著《杏轩医案》，按接诊年月分初集、续录、辑录三卷，计192案，是其“得之于心，而应之于手”(《杏轩医案初集自序》)的临证实录。《医述·凡例》言选辑诸家医案“务求超群迈众，阅之令人心思开阔”，“超群迈众”，“心思开阔”正是《杏轩医案》的特点，移之作为评语，可谓夫子自道，恰如其分。笔者潜玩程氏医案有年，深感为医林中不可多见之佳构，甚有刮垢磨光，作进一步发掘阐扬之必要，今将其特色试作评析如下。
l选案精严新人眼目
清·徐大椿评《临证指南医案·咳嗽》指出：“凡述医案，必择大证及疑证人所不能治者数则，以立法度，以启心思，为后学之所法，今载百余方，重复者八九，此非医案，乃逐日之总薄耳。”医案之选贵在能予人以启迪，新人耳目。如程杏轩这样的名医，经治患者无虑万千，但程氏终其一生，所选医案仅192则，可见其著述之不苟，采择之精严。纵观全部《杏轩医案》，虽非篇篇皆是“超迈群众”，“心思开阔”之作，但多数确非庸常浮泛之案。或记临床罕见之病，如初集“洪临川兄幼女偏废”及“方氏女孩带下”案，一为儿童偏瘫，一为幼女带下，程氏著而录之，以广见闻；或述审证之难，如初集“洪荔原翁尊堂大头时疫，真热假寒之证”及“家炳然兄女肝郁气厥，实有赢状”案，辨寒热虚实真假，示人以规矩；或述舌脉之异，如初集“汪木工感证，舌苔变易之奇”，“李某阴证伤寒见纯红舌”，“农人某伤寒，误服凉药，舌见人字纹”，“汪某头痛，预见真脏脉”，“王木工反关脉”案，言舌脉之变异，真切如闻；或言选方用药独特之心得，如初集“莱佣某单腹胀”案，本《内经》“鸡矢醴”方加大黄而治愈；续录“叶蔚如兄胁痛(据案所述，胁痛即今所言带状疱疹所致)便秘”案，用孙一奎《赤水玄珠》方，方由栝蒌、红花、甘草三味组成，一剂而效；再如初集“族人联升休息痢，证治奇验”案，用陈复正《幼幼集成》单味鸦胆子方，再服而愈。并发感叹：思治虚怯沉疴，参芪归地有用数斤愈者，治伤寒热病，姜附硝黄有用数两愈者，何此物每用不过二、三分，治积年之病，其效如神，物理真不可测！或言愈病之奇，如初集载“汪氏妇鼻衄，止衄奇法”，以粗琴线两端各系钱百文，悬挂项下，实即借铜钱的重力作用而起物理压迫止血之效。凡此诸案，确能令阅者心开思阔，耳目一新。
2 著述严肃言必据实
医者治病，所据为医理，若能结合前人之医案相互印证借鉴，则审证用药，进退更为裕如。但若所凭医案之真实性值得怀疑，则一切无从谈起。无庸讳言，前人医案是难以尽信的。或语涉怪诞，或矜夸异常，大言不惭，或言医事者少，而言人事者多，喧宾夺主，标榜医名，或叙证太简，又无接方转药，令人无从揣摩，种种流弊，不一而足。但程氏著述严肃，郑重不苟，其选录医案，一是给学者示得心应手之规矩准绳，一是用以自验学力之浅深(《杏轩医案初集·自序》)。故每叙一案，皆简介病史，指明主症，详阐辨证，最关键的是案后涉及转归预后，如此可使读者窥其全豹，评判得失有所依循。案语文字平实晓畅，亲切不浮，不掩己功，但也不讳己过，读之如与医者、患者晤对一室，謦咳可闻。如初集“洪楚峰孝廉中脏殆证，再生奇验”案，程氏以其中脏见五绝证候，目为不治，免为处方地黄饮子合大补元煎，也只是聊尽人事，讵意服药后，痰平鼾定，目开能言，渐次调理而愈。效出意外，而不是意其必效，是谓有实事求是之心，无哗众取宠之意。此外，案中尚有记述多则久治不应和不药自痊案，如续录载“族妇眩晕，续堂弟媳所患证同，治皆无效，不药自痊”及“堂妹吐证”(神经性呕吐)，言情志之疾，未可全凭药力，若情随境转，常可向愈。言意外之效，或是久治无效，或是不药自痊，只说明医学的“此事难知”，作者从实而录，并不降低自己名医的身份，相反，诚实不欺之心，更令人增钦仰之情。尤令人感兴趣的是，有相当数量的医案，根据其记述，可以确指为现代医学的何病，益见作者见闻广，经验富，观察细、记述信。如上文中已述及的带状疱疹案，阿米巴痢疾案，幼女偏瘫案，神经性呕吐案，尚有初集“方玉堂翁孙女暑风惊证”案，叙及乙脑后遗症有数月而愈者，有数载而愈者，有终身不能愈者；再有初集“吴礼庭兄时感肿腮消后，睾丸肿痛”案，述及腮腺炎并发睾丸炎；他有初集“方绣文兄夫人怀孕，日吐清涎数碗”案，言妊娠反应，剧烈呕吐，“胎前诸治不应，产后不治自痊”；还有初集“柳荫千兄令爱无故发斑”为“特发性血小板减少性紫癜”；初集“族媪血崩奇证”，述及历见病此，皆告不治，实为今所称宫颈癌；初集“梅文彩兄令堂病类噎隔奇证”案，似隔非隔，病此十余年，肌肉不瘦，起居如常，其病为功能性胃肠病无疑。如此著录详细，在古代医家医案中，可以说是绝无仅有，近代名医张锡纯的《医学衷中参西录》中的部分医案差可比拟，只能说明作者临床观察之细与著述郑重不苟之心。需要指出的是：医案辑录，“先生以出于一时论列，详略或殊，始末未备，不欲付梓”(《杏轩医案辑录》序)，因门人以叶氏医案也为临证笔记，且语多简括，义少发明，而先生此案“证必求其本，治必折其衷，发聋觉聩，引示迷津”(《杏轩医案辑录》序)为劝，仓促付梓，预后不及随访而多记载阙如，是为美中不足。
3也案也话启人心思
《杏轩医案》不是简单的诊病日记的摘抄，而是一部带有医话性质的医案选集。案语夹叙夹议，或揭示病机；或点明治法；或三言两语，要言不烦；或议论风生，言无剩义，贵在能指示迷津，启迪心思。《医案·辑录》收辑的医案，是程氏晚年的作品，多数医案可以做医话医论看，蕴涵了程氏一些重要的学术思想，不可以其议论多而忽慢之。如辑录“鲍禹京翁夫人厥证治法节略”案就是一篇论述厥证的重要论文，其中发明由郁致厥的“肝厥”治肝三法，辛散、酸收、甘缓，以“逍遥散”为的对之方，道前人之所未道，丰富了后世肝病的治法，该案论病议治，斟酌方药，细致熨贴，已臻化境，值得细玩。续录“饶君扬翁公郎风温证治原委”案，言程氏治此风温重证获痊，其关键有三：一是自己审证准确，成竹在胸，无所犹疑，一心赴救；二是患者及家属择医不二，即使中途稍遇波折，始终笃信不疑；三是再有戚友同人不妄加议论，道是说非，共襄其功。故程氏概言：凡起一大证，务须病家能笃信，医者有主持，旁人不妄议，三者失一，不可为矣！真可以说是参透了患者之情，医者之情，旁人之情，深得愈病社会学之旨，发人深思。
总之《杏轩医案》选案精严，记述详实可信，是研究程氏学术思想和治疗经验的最重要的原始文献，值得进一步阐扬、发掘。