中内讲稿-喘证.doc

第四节 喘 证
定义
是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的一种病症。
轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。
释义
《说文心部》：“喘，疾息也”。疾，快速之意；息，一呼一吸曰息。疾息，指呼吸急促。又说：“喘，息也”。段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。”
历代中医文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。
历史沿革
1．《内经》对喘证的症状、体征、病因、病位论述甚详。
《灵枢·五阅五史篇》：“肺病者，喘息鼻张。”
《灵枢·本脏篇》：“肺高则上气肩息。”
指出喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，并提出了病变主脏在肺。
对喘证的病因，认识到有外感、和内伤、邪实和正虚的不同。
《灵枢·五邪篇》：“邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背。”
《灵枢·本神篇》：“肺气虚……实则喘喝，胸膺仰息。”（外感）
《素问·举痛论》：“劳则喘息汗出”（内伤）
2．《金贵要略》有“上气”专篇并列证治
“上气”——即气喘肩息，不能平卧的证候，还包括哮证、肺张。辛温祛寒化饮—射干麻黄汤；祛寒蠲饮、寒温并用—越婢汤、小青加石膏龙汤；豁痰祛浊—皂荚丸。
3．至金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚为纲：如朱丹溪等医家认识到六淫、七情、饮食所伤、体质虚弱皆为喘证的病因。刘河间论喘因于火热。
4．《京岳全书·喘促》把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”为喘证的辨证纲领。《临证指南医案·喘》：“在肺为实，在肾为虚。”
《类证治裁·喘证》“实喘责在肺，虚喘责在肾。”“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”
范围
中医——涉及多种外感及内伤疾病，它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变而影响及肺致喘。
西医——喘息型慢性支气管炎、肺部感染、肺炎、肺气肿、心原性哮喘、肺结核、矽肺及癔病性喘息等。
病因病机
一、病因
1．外邪侵袭
风寒、风热→侵袭于肺→壅阻肺气→肺气不得宣畅、升降失常→肺气上逆→喘
①风寒闭肺。②表寒内热（表邪未解，内已化热；肺热素盛，寒邪外束）。③风热犯肺。④痰热蕴肺
2．饮食不当
①恣食生冷、肥甘厚味、嗜酒→脾失健运→痰浊内生→上干于肺→壅阻气道→
肃降失常
②复感外邪诱发—痰浊与风寒、邪热等内外合邪→寒热错杂证
③痰湿久郁化热；肺热素盛—痰火交阻于肺，肺气不降而致喘
④痰湿寒化→寒饮伏肺—外邪引动伏痰→壅阻气道而喘
3．情志所伤
情怀不遂、忧思气结→肝失条达、气失疏泄→肺气痹阻，气机不利→喘
恼怒伤肝→肝气上逆乘肺→肃降失常，升多降少→喘
4．劳欲久病
久病——慢性咳嗽、哮病、肺胀、肺痨—久病伤肺→肺气肺阴不足→气失所主
久病不已→由肺及肾→肾元亏虚→肾不纳气→喘
劳欲——房劳过度→精气内夺→肾元受损→失于摄纳→逆气上奔→喘
肾阳亏虚→水泛无主→上凌心肺→肺气上逆，心阳不振→喘
二、 病机
1．病位——主要在肺和肾，与肝、脾有关
肺为气之主—①生理“诸气者，皆属于肺”。肺司呼吸，赖其宣发肃降功能，使
气道通畅，呼吸调匀；外和皮毛，内为五脏之华盖，朝百脉而通
它脏。肺为娇脏，不耐寒热：②病理外邪侵袭，或它脏病气上犯，
皆可使肺失宣降，肺气张满，壅阻气道，以致呼吸不利而喘。
肾为气之根——助肺司气之摄纳
肾元亏虚，摄纳失常，致气不归元，气逆于肺，则入少出多
脾气亏虚——聚湿生痰，痰浊水饮上犯于肺肺气壅塞，宣降不利，或气津失
布，血行不利，又可致瘀。
肝失疏泄——肝气逆乘，肝肺不和，升降失职，亦可致喘。
2．基本病机——外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失
摄纳
3．病理性质有虚实之分
实喘—肺—外邪、痰浊、肝郁气逆—邪壅肺气，宣降不利，以痰浊为主
虚喘—肺肾——精气不足，气阴亏耗—肺肾出纳失常，以气虚为主
病情复杂者每可下虚上实并见，或正虚邪实，虚实夹杂：
慢性喘咳—肺肾虚弱，复感外邪→急性发作：上盛—外邪、痰浊壅阻肺气
下虚—肾不纳气
4．重证每多影响于心
心与肺——心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心脉而行呼吸
心与肾——肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根源于命门之火
病理——肺肾俱虚→心气心阳衰竭→不能鼓动血脉运行→血行淤滞：面色、指甲、唇甲青紫；甚则喘汗致脱→亡阴、亡阳
5．转归与预后
转归 实喘由外邪所致者——失于表散→由表入里
由痰浊、肝郁所致者——日久不愈→化热化火
虚喘：肺虚所致者——反复发作→累及脾肾两脏
肺脾肾虚损严重——累及心阳→心气（心阳）不足→脱证
预后——与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。
实喘—一般易治（因邪气壅阻，祛邪利肺则愈）
虚喘—难治（气失摄纳，根本不固，难取速效；体虚易于感邪，致反复发作，往往喘甚致脱）
危候——实喘邪气闭肺，喘息上气，胸闷如窒，呼吸窘迫，身热不得卧，脉急数； 虚喘足冷头汗，如油如珠，喘息鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤烦躁，直视便溏，脉浮大急促无根——上盛下虚，阴阳离诀，孤阳浮越，冲气上逆
诊查要点
一、诊断依据
1．典型的证候特征——喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能
平卧，口唇发绀
2．病史、诱因——有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史；有外感、饮食不节、
情志内伤、劳欲过度等诱因。
3．体征——两肺可闻及干、湿性罗音或哮鸣音
二、相关检查
实验室——WBC+DC ；痰培养；血气分析
肺功能测定
X线胸片、CT
ECG
三、病证鉴别
1．喘证与气短
相同点——呼吸异常
喘证——呼吸困难，张口抬肩，甚则不能平卧
短气——亦即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平
卧
2．喘证与哮病
哮——指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病
喘——指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状
联系——哮必肩喘，喘未必兼哮
辨证论治
一、辨证要点
1． 辩虚实

实 喘
虚 喘
新 久
新病
久病，或急性发作
声 音
声音高大，伴痰鸣咳嗽
声音低微，少有痰鸣咳嗽
呼 吸
呼吸深长有余，以呼出为快，气粗
呼吸短促难续，吸气不利，
脉 象
数而有力
微弱或浮大中空
病 势
骤急
徐缓，时轻时重，遇劳即甚

2．实喘辨外感与内伤

外感——起病急，病程短，多伴表证
内伤——起病缓，病程长，反复发作，无表证
3．辨病位
外邪、痰浊、肝郁气逆——肺——邪壅肺气
久病劳欲——肺肾——肺肾出纳失常
二、治疗原则
实喘——治肺——祛邪利气：①寒—温宣：②热—清肃
③痰浊—化痰。④气—降气、理气
虚喘——治在肺肾，以肾为主——培补摄纳—补肺、健脾、益肾
益气、滋阴、温阳、纳气
虚实夹杂，下虚上实——分清主次，标本兼治
寒热错杂——温清并用
喘脱——应急措施——扶正固脱，镇摄潜纳
注意事项：虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。
扶正——补肺、健脾、益肾、养心，每多相关，应结合应用。分阴阳：阳虚者
温阳益气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者阴阳两顾
纳气归肾——肾为气之根，纳气归元，使根本得固
三、证治分类
（一）实喘
1．风寒壅肺证
症状——咳喘气逆，呼吸急促，胸部张闷—风寒客肺，邪气壅实，肺气不宣
痰多稀薄而带泡沫，色白质粘—寒邪伤肺，津聚成痰
兼头痛、鼻塞、无汗、恶寒、发热—风寒袭表，皮毛闭塞
舌苔薄白而滑，脉浮紧—风寒在表之证
证机概要——风寒上受，内舍于肺，邪气壅实，肺气不宣
治法——宣肺散寒
方药——麻黄汤合华盖散 前方解表宣肺平喘，用于风寒袭肺，肺气失宣喘咳
无汗，寒热身痛。后方宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气不利者
前者解表散寒力强；后者降气化痰功著
常用药物——麻黄、紫苏—温肺散寒
半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前—化痰降气平喘
加减——表证重者—加桂枝、白芷、细辛
寒痰阻肺，痰白清稀量多泡沫—加细辛、生姜、白芥子、陈皮
咳喘重，胸满气逆—射干、前胡、厚朴、紫菀
变证——①外寒内饮—咳嗽喘息，痰多稀薄色白泡沫，形寒肢冷，背冷，口渴
或渴喜热饮，恶寒发热、无汗，舌淡苔白滑，脉弦紧—方用小青龙汤
②寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺：喘咳上
气 息粗鼻煽，咯痰粘稠，伴形寒身热，烦闷口渴，有汗或无汗，舌
质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑者—麻杏石甘汤加加味：加黄芩、
栝蒌、桑 白皮、葶苈子、知母、半夏等
2．表寒肺热证
症状——喘逆上气，息促、鼻煽—邪热郁肺，肺失宣降，气逆于上
咳而不爽，吐痰稠粘—痰热内蕴
胸胀或痛—热伤肺络
形寒，身痛，无汗，苔薄白—风寒在表
身热，口渴，汗出，烦闷，苔黄，脉浮数或浮滑—里热已盛，伤津
证机概要——寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆计划性
治法——解表清里,化痰平喘
代表方——麻杏石甘汤加减 本方宣肺泄热、降气平喘，适用于外
有表证，肺热内郁，咳喘上气，目张睛突，恶寒发热，脉浮大者
常用药——麻黄—宣肺解表
黄芩、桑白皮、石膏—清泄里热
苏子、杏仁、冬花、半夏—降气化痰
加减——表寒重—加桂枝。痰热重—加栝楼、贝母。痰鸣息涌—葶苈子、射干
3．痰热郁肺证
症状——喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄—邪热壅肺，蒸液成痰，肃降无权
或有血痰—热伤肺络
伴胸中烦闷、身热，有汗，口渴喜冷饮，咽干，面红—痰热壅盛
尿赤便秘—热盛于里
苔薄黄、黄腻，脉滑数—痰热之征
证机概要——邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃
治法——清热化痰，宣肺止咳
方药——桑白皮汤 本方清热肃肺化痰。用于喘急，胸膈烦闷，痰粘色黄
咯吐不利者
方解——桑白皮、黄芩、黄连、栀子—清泄肺热—鱼腥草、公英、双花、连翘
杏仁、贝母、半夏、苏子—化痰利气—知母、射干、栝楼皮、地龙
加减——①痰多粘稠—加栝楼、海蛤粉；②喘不得卧，痰涌便秘—加大黄、葶
苈子；③痰黄有腥味—加鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子；④身
热甚—加石膏、知母、金银花
临证参考——痰热哮喘要诊察有无便燥（李贺林）：临床多见痰热阻肺引起的哮
喘气急诸症，当并存便结不通时，采用清肺兼通腑攻下法，则疗
效显著。痰热阻肺易见食少、大便燥结不通，糟粕久留、腑气不
通更影响肺气的肃降，二者互相关联、互为因果。
4．痰浊阻肺证
症状——喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利—中阳
不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺气失降
兼呕恶纳呆，口粘不渴—痰湿中阻，肺胃不和
苔白厚腻，脉滑、濡—痰湿之证
证机概要——中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失宣降
治法——祛痰降逆，宣肺平喘
代表方——二陈汤合三子养亲汤 二陈汤为治痰之通用方，广泛用于痰湿
阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适用于咳喘气逆，胸满痰多
前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰壅气急者宜之
方解——二陈汤—燥湿化痰，理气和中；三子养亲汤—豁痰利气平喘
酌加苍术、厚朴（二陈平胃散）、枳壳、紫菀、冬花、旋覆花
临证参考——痰湿之患，既可由气滞而致，又可导致气滞，故治疗时要注意顺
气，气顺则一身之津液亦随之而顺

5．肺气郁闭证
症状——每因情志刺激而诱发—郁怒伤肝，肝气冲逆犯肺 ，失于肃降
发时突然，呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛、咽中如窒—肝气犯肺、 肺
气郁闭
常伴精神抑郁，失眠心悸—心肝气郁，心神失宁
苔薄—无痰、寒、热等
脉弦—肝郁之候
证机概要——肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降
治法——开郁降气平喘
代表方——五磨饮子 本方行气解郁，用于情志不畅，肝气上犯于肺而致胸
闷气憋，喘急，咽中如窒
常用药——槟榔—行气导滞，破气降逆
沉香—降气平喘。既可降逆气，又可钠肾气，使气不复上逆
木香、枳实、乌药—疏肝顺气，加强开郁之力—厚朴
苏子、金沸草、代赭石、杏仁—降逆平喘
加减——肝气郁滞重—加柴胡、郁金、青皮等以增强疏肝理气之功
气滞腹胀，便秘—加大黄以降气通腑（六磨汤）
心悸失眠—加百合、酸枣仁、合欢花（皮）、远志
精神恍惚，悲伤欲哭—合甘麦大枣汤以宁心缓急
临证备要——在本证治疗中，宜劝慰病人心情开朗，配合治疗
附：水凌心肺 职
症状——喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白—阳虚水泛，上凌心肺，宣降失
心悸—水饮凌心，心气受抑
面目肢体浮肿，小便量小—心肾阳虚，气不化水，水湿泛滥
怯寒肢冷，面青唇紫—阳虚不温，水停血瘀
舌胖暗，苔白滑，脉沉细—水饮淤血之象
治法——温阳利水，泄壅平喘
方药——真武汤合葶苈大枣泻肺汤+泽兰、益母草、桂枝、北五加皮、桑白皮
方解——真武汤—温阳利水；葶苈大枣泻肺汤—泻肺除壅
也可用葶苈大枣泻肺汤合小青龙汤
药理研究——附子：含有强心成分，每日用量6—12克，水煎服，治心衰时先
煎30—60分钟。毒性反应：口麻、恶心呕吐、心率紊乱、血压下
降。北五加皮—含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用。
有类似毒毛旋花G素样作用，粗制品效价比毒毛G约低1/10，属
迟效性强心甙。常用量6—10克，入汤剂。副作用：恶心呕吐、
腹胀、心动过缓
其它强心药—罗布麻根、万年青、葶苈子、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、
枳实、夹竹桃
（二）虚喘
1．肺气虚耗证
症状——喘促短气，气怯声低，喉有鼾声—肺虚不能主气
咳声低弱—肺气不足
痰吐稀白—气不化津
自汗畏风—肺虚卫外不固
咳呛，痰少质粘，烦热口渴，咽喉不利，面颧潮红，苔剥，脉细数—
肺阴亏耗，阴虚火旺，燥热内生
舌质淡红，脉软弱—肺气虚弱之象
证机概要——肺气亏虚，气失所主。或肺阴也虚，虚火上炎，肺失清肃
治法——补肺益气养阴
代表方——生脉散合补肺汤加减 前方益气养阴，以气阴不足为宜
后方补肺益气，治短气喘咳，少气不足以息等肺肾气虚之证
常用药——人参、黄芪—补益肺气—党参
熟地、五味子—补肾敛肺纳气—冬虫夏草
桑白皮、紫菀—化痰止咳
加干姜、半夏温肺化痰，陈皮、厚朴行气消痰，降逆平喘
加减——气阴两虚（咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数
加用沙参、玉竹、百合、诃子
咳逆，咯痰清稀—紫菀、冬花、苏子、钟乳石（温肺止咳定喘）
痰粘难出—加贝母、栝蒌、桔梗、百部、桑白皮
临证备要——中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠—配合补
中益气汤，补脾养肺，益气升陷
2．肾虚不纳证
症状——喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则喘甚—久病肺虚及肾，肺不主
气，肾不纳气
小便常因咳甚而失禁或尿后余沥—肾虚不固
形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗肿、舌淡苔薄，脉沉弱—真
阳衰微，肢体失温，水湿泛滥
或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细
—肺肾阴虚，虚火偏旺，阴津亏损，燥热内生
证机概要——肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳
治法——补肾纳气
代表方——金贵肾气丸合参蛤散加减
常用药—— 金贵肾气丸—温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷、跗肿
六味地黄丸—补肾精；桂、附—温补肾阳
参蛤散—纳气补肾。用于喘咳乏力，动则为甚，吸气难降者
人参—大补元气；蛤蚧—补肺益肾，纳气定喘
酌加山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、仙茅、仙灵脾、沉香、紫石英以温肾纳气平喘
加减——肾阴虚—七味都气丸合生脉散加减（滋阴纳气）：生地黄、天麦冬、龟
版胶、当归；五味子、诃子
兼血瘀者—加桃仁、红花、川芎、水蛭、僵蚕
变证：
上实下虚——喘咳痰多气急胸闷，苔腻—化痰降逆，温肾纳气—苏子
降气汤。或用全真一气汤蜕化方（王文鼎）：人参30—60
熟地黄30山萸肉12麦冬15五味子3怀牛膝10白芥子6
生姜6片。人参小剂量其性升浮，大剂量下沉
临证备要——食果丹治虚喘（张百庆）：栗子（先煮去皮）、核桃肉、花生米、
黑芝麻、大枣泥、柿饼各200g，生姜、炒桃仁各50g，炒杏仁、
生山楂各100g。上药在一起捣烂，放在笼里蒸熟，作成丸，
每丸50g， 随每餐服1丸，日3次。
3．正虚喘脱证
症状——咳逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧—肺气欲绝
稍动则喘剧欲绝—动则气耗
心慌动悸，烦躁不安，面唇青紫，汗出如珠—心肾阳衰，喘汗欲脱
脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清—阳气衰竭
证机概要——肺气欲绝，心肾阳衰
治法——扶阳固脱，镇摄肾气
方药——参附汤送服黑锡丹3—4.5g，蛤蚧粉1.5g 喘
前方扶阳固脱；后方镇摄肾气；蛤蚧温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚
常用药——人参、黄芪、炙甘草—补益肺气
山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧粉—摄纳肾气
龙骨、牡蛎—敛汗固脱
气阴两竭——呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口
干颧红，舌红无苔，或光绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤—益
气救阴防脱—生脉散加生地、山萸肉、西洋参。汗多—加煅龙、
牡；阴竭 阳脱—加附子、肉桂
名老中医经验
（1）椒目“劫喘”（陈孝伯）：《丹溪心法》、《丹溪手镜》、《脉因证治》在哮喘门均提及“诸喘不止”，用椒目以劫喘，“劫”者，“强取”之义。用法：将椒目研粉，每次服３克，每日３次，吞服或装胶囊，也可柞油制成胶丸，每丸含２００ｍｇ，日服３次，每次３－５丸。特点：起效快，５分钟即可见效；临床疗效好：７８６例，有效率８７.1%，显效率57.9%；运用范围广：支气管哮喘、喘息性支气管炎、心源性哮喘、肺气肿等。
（2）山萸肉擅治虚喘（俞慎初） 可纳气固脱（张锡唇纯经验），此药善于函阴敛阳，对于肝肾本虚，阴阳之气行将涣散的虚喘欲脱具有特效。也可用山萸肉60g，生龙牡各30g，生杭芍18g，党参12g，炙甘草6g，水煎服，并常服山萸肉调理。
（3）咳、喘、哮证治琐谈（程门雪） 定喘要分虚实，实喘用苏杏二陈汤，重则用三子二陈汤；虚喘用金水六君煎，治喘咳痰多，舌苔光而痰有咸味者，往往有效。若胃口不好，便溏者，用六君子汤。又虚喘还可随证加紫衣胡桃、五味子、坎 （脐带）、紫河车、蛤蚧、钟乳石等。（《当代名医精华。咳喘专辑》）