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1、 表 19 卫气营血辨证论治简表 证 型 主证 脉 舌 治则 参考方剂 卫分证 邪郁卫表 发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴 浮数 舌边尖红 苔薄白 辛凉解表 银翘散 气分证 气分大热 大热，大汗，大渴，喜冷饮，面赤，心烦 洪大 舌红 苔黄燥 清热泻火 白虎汤 热结肠道 日晡潮热，大便燥结，腹满硬痛，拒按 沉实 舌红 苔黄燥 泻热通便 大承气汤 营分证 热伤营阴 身热夜甚，口干不欲饮，心烦不寐，或见神昏谵语，斑疹隐隐 细数 舌红绛苔黄
2、 清营透热 清营汤 热入心包 高热，神昏谵语，手足厥冷 细数 红绛 清心解毒养阴生津 清宫汤 血分证 血热妄行 身热夜甚，心烦，躁扰不安，斑疹透露，吐血，便血，尿血，血色鲜红或深红 细数 舌红绛 凉血散瘀 犀角地黄汤 肝热动风 发热，心烦，口渴，头痛眩晕，手足抽搐，角弓反张 弦数 舌红绛 凉肝熄风增液舒筋 羚角钩藤汤 血热伤阴 低热不退，夜热早凉，五心烦热，口燥咽干，神疲，耳聋 细数 舌红 少苔 养阴透热 青蒿鳖甲汤 气分证的辨证论治 2010-11-1 17:2 【大 中
3、 小】【我要纠错】 气分证：是邪热进入肺胃气分的证候。 1.邪热壅肺： 证候：高热、口渴、咳嗽气喘、咯痰黄稠，甚或带血，或呈铁锈色，胸闷而痛；甚者痰涎壅盛，喘促不宁、鼻翼煽动，苔黄厚粘腻，脉滑数。 治法：清热宣肺。 主方：医学教|育网搜集整理麻杏石甘汤。 2.热结胃肠： 证候：壮热面赤、烦渴喜冷饮，大汗出；或腹满硬痛，大便秘结，甚则神昏谵语。舌苔黄燥，脉洪数。或见潮热谵语、或下利清水肛门灼热。舌苔黄燥，或有芒刺，脉沉数有力。 治法：清热生津，或通腑泻热。 主方：医学教|育网搜集整理白虎汤，或调胃承气汤。 中医辨证—卫气
4、营血—卫分证 中华五千年 2008年02月23日10:54 （来源：中华五千年） 【简 繁 大 中 小】【收藏此页】【打印此页】【关闭】 卫分证 卫分证是外感温热病的初期，温热之邪侵袭卫表。肺主气属卫，与皮毛相表里，外邪上受，首先犯肺，肺气失宣，卫气被遏，出现一系列卫表症状，为表热实证。 主要临床表现：发热，微恶风寒，口微渴，无汗或少汗，头痛，身痛，咳嗽，咽红肿痛，舌边尖红，脉浮数。 病机分析：本证以温热之邪侵袭，卫表受邪为特征。温热之邪侵袭体表，卫气抗争于肌表故发热；温热侵袭，卫气被遏，温煦失司故恶风寒，由于感受的是温热之邪，故恶风寒程度轻，时间短；温热之邪伤津测口微渴
5、卫表受邪，开合失司测无汗或少汗； 温热之邪上扰清窍坝u头痛；温热之邪侵袭，经脉不利则身痛；温热犯肺，肺气失宣则咳嗽；咽喉为肺之门户，温热之邪侵袭则咽红肿痛。舌边尖红，脉浮数，为温热之象。 相似证候的辨别：本证当与表寒证、太阳病等区别。表寒证、太阳病均为感受风寒之邪，以寒邪致病特征为主，表现为恶寒严重，头痛身痛较为明显，无口渴、咽红肿痛、舌边尖红等热象。本证为感受温热之邪，表现为恶风寒轻，口渴、咽红肿痛等热象为主。 辨证注意点：抓住温热之邪侵袭，卫表受邪的特。 由于温热之邪常兼夹其他病邪一起侵袭体表，卫分证可表现为风热卫分证、暑热卫分证、湿热卫分证、燥热卫分证等，各以所
6、兼夹的病邪致病特点为辨证依据 4 讨论 温病是外感温热之邪引起的疾病，清代医学家叶天士创立了卫气营血的辨证方法，对温病分为卫分证、气分证、营分证、血分证四个阶段进行辨证论治。但临床上，病人就诊时最多的表现为气分证。因卫分证时，病邪表浅症状较轻微，病人尚可耐受，一般多自购药物服用。当病邪进入气分阶段，则出现高热症状，病人不能耐受而就诊。所以本组选择了气分证的病人进行临床护理观察。由于感受温邪的轻重不同，兼夹邪不同，病人的体质不同，所以同在气分证的病人又可分为热在气分型、痰热壅肺型、热结胃肠型、里热夹湿型等，因此，临床上的治疗和护理又必须辨证施治和辨证施护才能取得较好的效果。温邪的整个发病过程
7、分为四个阶段，因此，做好气分证病人的辨证论治和辨证施护，就能阻止病邪向深阶段的发展，不致于出现营血分证。本组病人55例中有52例在气分证阶段就已治愈，只有3例病人进入营分证阶段，延长了治疗护理周期，但最后均治愈出院。 论IL-1β、TNF-α变化规律与温病卫分、气分、营分证的治疗关系 发表日期：2008年6月6日 编辑：fuli 有303位读者读过此文 湖南中医药大学经典著作教研室(410007) 肖碧跃 中国人民解放军第四五八医院老干科(510602) 李芳平 湖南中医药大学经康复医学教研室(410007) 曾序求 摘要 目的：观察卫分证与气分证、营分证白
8、细胞介素-1（IL-1β）、肿瘤坏死因子（TNF-α）变化规律，为卫气营血中医治疗提供客观的实验依据。方法：将104例患者按不同病种分为急性白血病、非急性白血病2类。根据中医辨证急性白血病分为卫分证组（白卫组）10例，气分证组（白气组）12例，营分证组（白营组）20例。非急性白血病分为卫分证组（非白卫组）20例，气分证组（非白气组）24例，营分证组（非白营组）18例。另选择体检健康者15例为健康对照组。主要观察不同病种及不同阶段卫分证、气分证、营分证患者IL-1β、TNF-α水平的变化。结果：急性白血病各组中IL-1β、TNF-α的表达在卫分证就开始升高，到营分证时达到极点，与健康对照组比较，
9、差异均有非常显著性意义（P<0.01）；非急性白血病各组中IL-1β、TNF-α的表达在卫分证时也开始上升，到营分证时也达到高峰，与健康对照组比较，差异均有非常显著意义（P<0.01）；急性白血病各组与非急性白血病各组比较：IL-1β、TNF-α表达水平在两组卫分证、气分证、营分证时差异均无显著性意义（p>0.05）。结论：IL-1β、TNF-α均是温病卫气营血辨证反映病情轻重、邪气盛衰、判断预后的指标，因此，可通过IL-1β、TNF-α量的变化作为辨证卫分证、气分证、营分证中医治疗的实验依据。 关键词 卫气营血辨证 中医治疗 白细胞介素1β 肿瘤坏死因子 卫气营血辨证是温病
10、辩证论治的纲领，一直有效指导临床辨证治疗感染性疾病几百年。在卫气营血辨证中，“卫之后方言气，营之后方言血。”病情由卫到气传营，是病邪由浅入深，病情由轻转重，病性由实转虚，病理由器官功能性障碍到实质性损伤的过程。近年来，在中西结合实践中，随着对细胞因子的研究不断深入，人们越来越清楚地认识到内源性炎症介质在感染引起的炎症反应中起着重要的作用［1］，同时认为炎性介质的释放是呈连锁反应进行的，反应过程通常分几个阶段进行，与中医认为温病按其发展可分卫分、气分、营分、血分4个阶段有不谋而合之处。那么，病情由卫到气传营与内源性炎性介质的关系又如何？为了能够充分说明温病的本质，在各个阶段能及时采取正确有效的措
11、施，则有利于截断和防止病变的近一步发展，从而达到治疗目的，减少并发症和死亡率的发生。本文意在通过对感染性疾病和非感染性疾病白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF-α）卫分证、气分证与营分证证量比较，来探讨卫气营血辩证与细胞因子的关系及动态变化规律，为卫气营血各个阶段的中医治疗提供客观的实验依据。本实验选择急性白血病作为对照组，是为了说明排除不同病种对IL-1、TNF-α的影响。 1 资料与方法 1．1 病例选择标准 西医疾病诊断标准：急性白血病、非传染性疾病参照《现代临床医学诊断标准丛书·内科疾病诊断标准》［2］；传染性疾病参照《实用内科学》［3］。中医辨证标准参照《现代中医临床
12、诊断学》［4］及《温病学》［5］。凡符合急性白血病、流行性感冒、肺炎、脓胸、急性胰腺炎、腹膜炎、急性细菌性痢疾、泌尿系感染西医诊断及辨证属卫分证、气分证、营分证者为纳入标准。凡不符合以上西医诊断或中医辨证不属卫分证或气分证或营分证者，年龄小于15或大于60岁者。辨证属卫分证、气分证、营分证者合并有慢性心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的严重器质性病变者。 1．2 一般资料 观察病理共104例，来源于中南大学湘雅医院、中南大学湘雅医学院第二附属医院、湖南中医学院第一附属医院。采用完全随机设计，按不同病种分急性白血病、非急性白血病2类。根据中医辩证急性白血病分为卫分证组（白卫组）10例，气分证组（白气
13、组）12例，营分证组（白营组）20例。非急性白血病分为卫分证组（非白卫组）20例，气分证组（非白气组）24例，营分证组（非白营组）18例。另选择体检健康者15例为健康对照组。各组间性别、年龄比较，差异无显著性（p>0.05），具有可比性。 1．3 观察方法 所有对象在入院24内或就诊当时抽取静脉血2ml，3000rpm离心10min后取上清，-70℃冰箱冻存，采用酶联免疫吸附法集中成批检测。检测步骤、方法严格按试剂盒说明书进行。IL-1β、TNF-α试剂盒由广东省深圳晶美生物工程有限公司提供，批号为20030215。MK3型酶标仪（芬兰LABSYSTEMS集团），GL-20A型离心机（湖南离
14、心机厂），ELT-13V-85V34超低温冰箱（美国HARIS公司）。 1．4 统计学方法 所有数据均采用SPSS11.0版统计软件进行统计。计量资料多组比较如符合正态分布及方差齐性用单因素方差分析，组间两两比较用q检验；如不符合，用H检验。两组资料比较，如符合正态分布及方差齐性，用两独立样本t检验，如不符合，用两独立样本秩和检验。计数资料比较用X2检验。 2 结果 各组IL-1β、TNF-α表达水平比较见表1。急性白血病、非急性白血病各组中IL-1、TNF-α的表达均在在卫分证时就开始上升，到营分证时达到极点。与健康对照组比较，差异均有非常显著性意义（P<0.01）；急性白血病各组与非急
15、性白血病各组比较，IL-1β、TNF-α表达水平在两组卫分证、气分证、营分证差异均无显著性意义（P>0.05）。 表1 各组IL-1β、TNF-α表达水平比较（X—±s） 指标例数 健康对照组 急性白血病 非急性白血病 白卫组（n＝10） 白气组（n＝12） 白营组（n＝20） 非白卫组（n＝20） 非白气组（n＝24） 非白营组（n＝18） IL-1β 7.26±2.65 27.98±1.66▲ 38.32±16.05▲★ 90.83±9.97▲＃△ 27.98±1.66▲ 36.23±13.59▲ 82.70±13
16、21▲◇ TNF-α 2.06±0.71 5.91±1.17▲※ 24.43±4.40▲※★ 38.97±4.90▲＃△ 5.41±2.21▲◆ 23.82±3.71▲★ 35.86±4.39▲■ 与健康对照组比较，▲P<0.01；与白卫组比较，※P<0.01；与白气组比较，＃P<0.01；与非白卫组比较，◆P<0.01；与非白气组比较，◇P<0.01；与非白气组比较，★P<0.01；与非白营组比较，△P<0.01；与非白营组比较，■P<0.01。 3 讨论 IL-1β属内分泌细胞因子（CK），在免疫应答及炎症反应中起重要作用，为炎症反应启动物
17、质，启动IL-6等CK的合成分泌，扩大CK的级联反应。TNF-α是前炎症CK及早期CK，也可启动其它因子（IL-1β、IL-6等）的合成和分泌，造成细胞的损伤。所以IL-1β、TNF-α可共同发挥炎性的网络化作用。本研究观察到在卫分证时，不论病种IL-1β、TNF-α开始升高，气分证时急剧升高，而到营分证时达到极限。说明温病在卫分证时，是感染的初期阶段，炎性细胞因子的网络刚开始启动，还处于细胞因子激活的触发应答阶段，或部分进入启动兴奋阶段，抗炎因子还没调动起来［6］，但还没造成细胞因子生成机制的紊乱，感染得诱发的免疫应答及炎症反应较轻微。所以，中医温病学认为，卫分证，是温病的早期阶段，病情最轻
18、是邪郁肌表，肺卫失宣，邪正相争不盛，治疗上主要是疏泄透表，因势利导，驱邪外出，用药以清轻为主，不用质重味厚之药，治疗卫分证代表方银翘散正体现了这一治疗方法。也因此可见叶天士”在卫汗之可也”之理论的精辟和严谨。 如果由于失治或误治，在卫分证没有及时截断病程，病情继续发展，进入气分证。本研究也提示在此阶段，IL-1β、TNF-α急剧上升，同时也启动其它细胞细胞因子的急剧分泌（IL-6等）［6］，所以可以这样认为，在卫分证时，IL-1β、TNF-α的升高是因为外邪的入侵，机体对外的应激反应，而在气分证时，由于细胞因子的网络作用，造成对机体的第二次打击，从而使机体表现出激烈的免疫应答，炎症反
19、应加重，临床上表现出一系列亢盛症状，如高热，口大渴，脉数等。跟中医认为，气分证邪正剧争，里热蒸迫，热盛津伤有着出奇的一致性。所以在气分证要及时采用苦寒清热之法，使机体细胞反应性异常得以纠正，从而改善组织器官损伤，以免过度的炎症反应，导致相当于MODS和MOFS的营分证或血分证等危重症的发生。治疗气分无形之热的白虎汤，采用石膏这种苦寒质重之品为君药，体现出了叶天士的“到气才可清气”深刻含义。 温病学认为，病程进入营分证阶段，是病性由实向虚，病变由功能性障碍向实质性损伤的时期，是正衰邪盛时期。而本研究观察到，在此阶段，促炎因子IL-1β、TNF-α异常升高，达到极限，远远超过卫分证、气分证
20、所以，我们可以这样认为，病程之所以进入营分证，正是由于IL-1β、TNF-α的不断升高，启动体内其它内源性炎性因子，人体在细胞因子网络相互作用的双重打击下，造成过度炎性反应，病情加重，进入营分证。甚至关于有研究表明，在营分证时，抗炎因子IL-10有所下降［6］，也可以用促炎因子IL-1β、TNF-α过度升高，而使抗炎因子IL-10分泌受到抑制来解释。跟中医认为，病程之所以进入营分证，是因为热邪太盛，伤及人体津液，营分证的病理表现为热盛阴伤有不谋而合之处。与八十年代专家论证认为阴虚证与IL-1、TNF-α基因的表到增强也惊人的相似。所以温病提出，治疗营分证要清营泄热，滋养营阴，虽然在此阶段要要
21、顾护阴液，扶助正气，但清除邪热还是主要的治疗方法。由此我们可以理解叶天士认为“入营犹可透热转气”的内在涵义还在提醒大家，营分证时不忘透热驱邪，过早烂用滋补有闭门留寇之弊。由此也可以理解，治疗营分证的代表方清营汤主要用犀角、竹叶、黄连、银花、连翘等清泻热邪之药。 综上所述，外邪虽然是引起温病的致病因素，但因外邪所引起人体内源性炎性因子的浓度、炎性因子相互之间的炎性网络化作用息息相关，也是造成人体进一步损伤的关键，且从卫分证到气分证再到营分证，促炎因子始终占主导地位，所以祛邪始终是治疗温病的关键，且对温病的祛邪强调早、快、尽。 ［基金项目］湖南省自然科学基金资助项目（NO.OOJJY
22、Z034） 参考文献 1.赵国荣.肺卫理论与肺相关生物活性物质及全身炎性反应综合征.中医杂志,2004;45(3):165～166 2.贝政平.现代临床医学诊断标准丛书.内科疾病诊断标准［M］.北京：科学技术出版社，2001 3.陈灏珠.实用内科学［M］.第十一版.北京：人民卫生出版社，2002 4.朱文锋，何清湖.现代中医临床诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2003.356，357，1109，1112，1122 5.彭胜权.温病学［M］.上海：上海科学技术出版社，1996.23～24 6.赵国荣,肖碧跃.卫分证与气分证、营分证IL-6、IL-10变化规律对比研究.新中医,2
23、005;37（6 中国实用医学杂志 3伤寒温病的关系：站在总体上讲，伤寒于温病是中医在外感病方面两个互补的辩证体系。伤寒论》在外感病的治疗过程中，始终贯穿着“保胃气、存津液”两个宗日。保胃气是针对寒邪伤阳讲的，存津液则是针对热邪伤阴讲的。清代医家曹炳章在他的《增补评注温病条辨》一书里说，温病治疗的基本宗日是“存津液”。所以，《伤寒论》的治疗宗日是针对)’一义伤寒的;而温病以“存津液”作为宗日，是针对狭义伤寒的。这个狭义的伤寒，就是《难经护伤寒有五”里的湿温、热病和温病。换舀之，《伤寒论》讲的是)’一义的伤寒，《温病学》讨论是狭义的 伤寒，即)’一义伤寒}I}的温病。与《伤寒论》相比，
24、《温病学》最重要的贡献，是半富和补充了《伤寒论》在治疗温病(包括温热、湿热)方而用方用药的不足。 3. 2怎样理解三种辨证体系的关系《伤寒论》的六经辨证和《温病学》的卫气营血辨证、三焦辨证，这三种辨证论治体系之间关系是勺_补的，也可以说是“大体”相通的。从上而的分析来看，要真正达成统一这一目标，还需要在理论上做进一步的研究。《伤寒论》和《温病学》在辨证论治体系上的统一，今后研究的重点应着眼于理论层而，即概念、范畴的统一问题。时代呼唤张仲景式的当代，I}医外感病学家。他的责任是要站在整个，I}医理论的高度，完成，I}医外感病的概念、范畴的统一，实现}I}医外感病学辨证论治体系的重组. 古今相
25、争的由来 2. 1狭义广义之伤寒相混明王安适曾经提到过，世 以温病热病混称伤寒，川温热之药，若此者，因名乱实，而 栽人之生。”同时他也提出“温病不得混于伤寒”。但是他 在这里所说的“不得混”，其实只是指不可川麻黄汤、桂枝 汤治疗温热病初期这样一个见解而已。所以他显然拘泥 于此，误把狭义的伤寒、}}I做)’一义的伤寒来看待了。同样 的观点在宋代和金元时期，包括朱弘这样的人医家也提 出:“风温,湿温等温病，误作伤寒发汁者，十死无一生”。 按照《难经>>`伤寒有五”的说法，五者中的中风、伤寒，是 指狭义伤寒，即太阳病初期的桂枝汤证和麻黄汤证。把 《难经》里狭义的伤寒和整个温热病
26、对立起来当然是不 恰当的;而把狭义的伤寒错位为《伤寒论》的主旨，就更不 恰当了。 2.2伤寒论治疗方法之局限性 对温热病的治辽，《伤寒论》在具体用方用药上，的确有其局限性。这里举2个例子: 第一，根据《伤寒论》阳明篇的明不，张仲景在腑实证情况下使用三承气汤、是非常小心的。特别是大承气汤，必须达到痞、满、燥、实、坚五实俱全时才可用。而且在究 竞该用小承气汤还是该用大承气汤，他不厌其详地提醒人们要看热潮不潮，小便利不利，矢气转不转，能食不能食等。但是，当病情发展到阳明病第212条的“不大便五，六日，上至十余日，日日甫所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人
27、循衣摸床，畅而不安，微喘直视”这热极而神昏痉厥时，张仲景还用大承气汤，这是为甚么?尤其是212条之后提出了阳明的“三急下”，病至少阴热证的垂危阶段之时，又提出一个“三急下”，这又是为甚么呢?如果说，阳明病相当于温病的气分的话，那么从212条出现神昏的时候，病已开始进入营分。往后的阳明“三急下”，少阴“三急下”，实际上就全然是温病的营分和血分了。而张仲景为甚么在气分、营分、血分三个不同的病程阶段、不同的临床表现、不同的病理机制的情况下都用一个大承气汤呢?同样一个大承气汤，《金匮要略》里治疗痉病抽风用，《伤寒论》厥阴病的热厥也用。这个谜，千余年来，历代注家虽各执一词，但是皆未能言中真谛。 第
28、二，叶天士在《外感温热论》中，有一段很重要的话:“在卫汁之可也;到气方可清气;入营犹可透热转气;入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。其中“入营犹可透热转气”一句的意思是:病在气分，处于正盛邪实的极期阶段，邪热嚣张，势必耗竭津液;如果得不到有效治疗，令邪热进一步消灼营阴，病则进入了营分。而“透热转气”是说，病到营分之后，只要气分的邪热得以尽快清解，不丙消灼营阴，病也就不向内陷而向愈。叶天士用的这个“犹”字特别传神，他画龙点睛地提醒人们，病至营分时，切切不可忽视清解气分邪热这一关键治法。理解清楚这句话之后，返回头来丙看《伤寒论》用大承气汤，事实上张仲景在212条用大承气汤治神昏，以及到阳明的“三急下
29、与少阴的“三急下”，都是运用“透热转气”的治则，但是不管怎样讲，在气分、营分、血分三个不同的病程阶段都用一个大承气汤，真像是孤注一掷了，这不能不说是《伤寒论》用药的局限性。如果拿《温病学》的治疗方法相对照，《温病学》家就会列出很多方剂来:自虎汤、三承气汤、清营汤 犀角地黄汤、大定风珠、小定风珠、安宫牛黄丸、紫雪少」、至宝丹等等。 还必须指出:第一，张仲景用药的局限性不在太阳、少阳病，也不在阳明病，而是阳明病以后的少阴病热证和厥阴病热厥证的治疗上，即相当于《温病学》讲的营分、血分证的治疗。第_。不要把《伤寒论》在用药方而的一定局限性，误认为其理论上的失误或缺陷。第三，占今相争之由，问题在于用方是否合理，而不在于是占是今。弄清楚这三个问题，就容易正确理解《伤寒论》和《温病学》的关系了
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