风暴式医学教程,病史与查体 病史 第十章.docx

内分泌系统的就诊问题
糖尿病患者
详细病史
检查糖尿病的表现
最重要的特征有：
·发作年龄
·现症状（例如，体重减轻多尿症，烦渴，昏迷）

糖尿病的形式
注意糖尿病的分类，因为其并发症及管理方式将十分多样，例如：
·Ⅰ型——胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）
·Ⅱ型——非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）
·继发性糖尿病（由糖皮质激素，胰腺炎，垂体嗜碱性细胞增殖引起）

糖尿病控制
这通常是对付糖尿病的基石，所以与其劳神费力地磋商讨论，不如做好糖尿病的控制。检查一下控制血糖的方式（例如，单独饮食控制，口服降血糖药物，胰岛素）。
确定患者是如何监控血糖控制的。检查其监控的形式（例如，测血糖，验尿），测量的频率，以及血糖的水平。大部分患者会有一个记录血糖水平的册子。应当看看这个册子，以评估正常的血糖控制及一天不同时刻的血糖波动。这个册子还为医生提供了一个患者的视角。检查患者的吸入技术，亲自看看患者如何测血糖往往也很有价值。

并发症
糖尿病控制的并发症
检查由治疗或低血糖引起的急性并发症的发作频率，例如：
·低血糖发作
·高渗性非酮症昏迷
·糖尿病酮症酸中毒（DKA）

特别询问提示有控制不力的那些症状，例如：
·体重减轻，不适，疲劳
·多尿，烦渴（由渗透性多尿引起）
·视觉模糊（眼睛屈光改变）
·龟头炎，外阴瘙痒，鹅口疮

大血管并发症
糖尿病跟大血管疾病有很强的联系。必须强制消除一切可能的风险因素。检查跟大血管疾病的三种主要形式有关的那些症状：
·缺血性心脏病（特别询问胸痛，心肌梗塞）
·外周血管病（例如，运动性腿部抽筋）
·脑血管疾病

小血管并发症
长期的糖尿病会伴有持续进展的微血管疾病。早期识别将可以建立特殊治疗措施。询问一下小血管疾病的三种主要类型：
·视网膜病——询问一下视力症状，激光治疗的情况
·神经病变——感觉异常
·肾病——蛋白尿，高血压

其它并发症
糖尿病伴有其它并发症，这些并发症可能是多因素的。特别询问一下：
·阳痿——患者很少愿意说出这一点，但比较普遍
·葡萄球菌性皮肤感染——例如疖，痈
·胃轻瘫——恶心，反胃，早期厌腻
·足部溃疡——肾病及血管病

过往病史
检查一下缺血性心脏病及脑血管疾病的其它风险因素。考虑其它可能的自身免疫疾病（特别是甲状腺炎，恶性贫血，白癜风，爱迪生氏病），肾衰竭，以及系统性感染。

药物史
检查一下用于控制糖尿病的药物。

口服降血糖药
考虑口服降血糖药物对患者是否合适。要意识到甲福明二氧双胍不能用于肾功能失调时（甲福明二氧双胍是肾功能失调的禁忌用药，因为它会引起乳酸性酸中毒）。考虑使用其它肝代谢或肾排泄性药物是否更为合适。

胰岛素
检查胰岛素使用的类型（例如，长时间或短时间作用，是猪胰岛素还是人胰岛素）。评估是否需要修正用量。询问注射处的一些问题（例如，脂肥大，瘢痕）。
检查其它可能恶化糖尿病控制的药物的使用（例如，糖皮质激素，噻嗪类利尿剂）。通过合适的调整其它药物来改进糖尿病的控制是可能的。

家族史
Ⅱ型糖尿病患者通常有阳性家族史。

社会史
检查一下家族环境，例如：
·患者是否有足够的视力阅读血糖计？
·患者的手工是否足够灵活，以监测其治疗效果（特别是如果患者有肾病）？

对糖尿病患者，所受的教育及动机是长期预后的核心。对所有的患者而言，一份合适的食谱对改进糖尿病控制都是很有必要的，特别是对极为肥胖的患者。可能有必要咨询饮食学家。患者理解吸烟的风险并拒绝吸烟也是很重要的。

在糖尿病中，患者的教育及动机对长期预后十分关键。良好的长期控制能对减少糖尿病的长期并发症起到关键作用。注意缺血性心脏病的风险因素，并一定要询问患者视力方面的问题及足部的护理情况。

甲状腺病
现主诉
甲状腺功能减退及甲状腺功能亢进可能有多种表现，形成多种疾病鉴别诊断的一部分。有些更为普遍的症状列在后表中。诊断这些疾病时，应当保持高度的疑问精神，因为表现通常是非特异性的。

甲状腺疾病的表现特征
甲状腺机能减退
甲状腺机能亢进
体重增加
一般性迟钝
思维慢，记忆力不足
厌食
不耐寒
便秘
外观改变
体重减轻，伴良好食欲

注意力不集中

不耐热，过度出汗，焦虑，坐立不安

腹泻
眼部变化
心悸

详细病史
甲状腺功能亢进
询问甲状腺功能亢进的症状，特别询问心悸。

心房肌纤维震颤的常见病因有缺血性心脏病，甲状腺功能亢进，以及二尖瓣膜病。

下列特殊指征可能提示有格雷夫斯病：
·眼部疾病（复视，突出）
·甲状腺肿
·胫前黏液水肿

甲状腺功能减退
询问甲状腺功能减退的症状。特别询问体重增加，生育问题，月经困难，以及不能耐寒等情况。症状通常为潜在性的，并不为患者或其最近的家人所注意，但可能为患者的访客或实习医生所发现。

过往病史
询问：
·其它自身免疫疾病（例如，糖尿病，爱迪生氏病，白癜风，重症肌无力）
·如果怀疑有甲状腺功能减退，询问过往的甲状腺部分切除术或碘放射治疗的情况

还要考虑到甲状腺病的继发治疗性病因，见后表，以及甲状腺功能减退患者的缺血性心脏病，因为之后的治疗要谨慎注意缺血性心脏病。
甲状腺疾病的继发性病因
甲状腺功能减退
甲状腺功能亢进
饮食缺乏
抗甲状腺药物用量不恰当，或用于甲状腺机能亢进消退的时候
过往甲状腺手术
碘放射治疗
肿瘤浸润（罕见）
垂体机能减退
过往亚急性甲状腺炎

甲状腺素使用过量

甲状腺癌（罕见）
促甲状腺激素分泌性腺瘤（罕见）
急性甲状腺炎（例如，感染，自身免疫）

药物史

检查抗甲状腺药物与甲状腺素的使用及用量。考虑可能使症状恶化的药物（例如，β受体阻断剂引起甲状腺机能减退患者心动过缓）。另外，考虑可能妨碍甲状腺功能测试结果的药物（例如，雌激素增高甲状腺结合球蛋白的浓度）。在说明甲状腺功能测试时，促甲状腺激素（TSH）水平常常取决于总体甲状腺素浓度。

系统回顾
详细系统回顾必不可少，因为许多特征都是非特异性的。集中注意患者的精神变化通常会很有成效。

尝试客观地评估接受治疗患者的甲状腺状态，因为生化测试与治疗反应之间会有几周的延迟。
甲状腺机能减退和甲状腺机能亢进可以产生多种症状。必须保持高度怀疑精神，特别是要结合患者的精神方面的变化，心悸，体重变化，意识水平改变，或心源性疾病。病史中最有识别力的特征是寒冷或炎热的不耐受，以及与饮食不符的体重变化。患者的亲属可能提供很有价值的线索，因为患者可能并不会自发地知道这些症状。