起搏心电图.doc

起搏心电图的初步判断
北京大学人民医院 作者：王立群　 2010-12-23
二十世纪50年代初，体外式起搏器开始应用于人体以延长严重心动过缓患者的生存时间。1958年，Elmqvist（瑞典工程师）及Senning（医生）在人体置入首台埋藏式起搏器，不久之后，Furman及Robinson首次置入心内电极。如今，世界上数以百万计的患者置入了起搏器，起搏技术复杂并且追求更加符合生理需要。起搏器发放的电脉冲是通过非生理性途径传播的，其起搏夺获的波形与自主心电波形不同，因而无创的心电图成为分析与了解起搏器工作情况的重要工具。
现代起搏器的最基本功能是起搏与感知（早期应用的固律起搏器没有感知功能），即在患者自身心率过低或房室传导时间过长时，起搏器发放起搏脉冲，而存在自主心电激动时则抑制起搏脉冲的发放。起搏心电图是患者自主心律心电图与起搏节律心电图的混合体，要解读其临床意义，必须了解患者的心律及存在的心律失常，还需要了解起搏器的功能（表1），以及两者之间的互动关系。描记心电图后，首先需要确定是否为起搏心电图，随后判断起搏是否夺获以及起搏部位，进而判断感知功能如何，最后分析起搏器的特殊功能（包括生理功能及自动化功能）是否正常。本文重点介绍起搏心电图的初步判断，即起搏脉冲信号及起搏部位的识别。
表1 起搏器的功能
单腔起搏器
双腔起搏器
作 用
起搏功能
起搏功能
有效起搏
感知功能
感知功能
保证按需
生理功能（频率适应性）
生理功能（房室传导、频率适应性等）
提高起搏器的作用
自动化功能（自动感知、自动夺获）
自动功能（自动AV、自动感知、自动夺获、自动模式转换、滞后、终止PMT等）
进一步提高和保证心律稳定
1 起搏脉冲的识别
分析起搏心电图时，首先要寻找起搏器发放的“钉样信号”，它代表着起搏器发放的一次起搏脉冲。起搏器输出脉冲在体表心电图表现为一条窄而垂直的线，称为“钉样信号”或“起搏刺激信号”。通常情况下起搏脉冲持续0.4ms左右，但由于极化电位影响，体表心电图中的钉样信号的宽度可达到数十毫秒。钉样信号的极性呈“直立”、“倒置”抑或“正负或负正双向”。起搏脉冲信号分为双极脉冲和单极脉冲，前者振幅较低而后者振幅较高（图1）。
心电图机阻尼、脉冲衰减等均可影响钉样信号的形态。描记动态心电图（即Holter）时，原来的磁带式（模拟信号）描记仪可以真实还原记录起搏刺激信号，新型的数字采样式描记仪则要求采样达到1000Hz，否则采样频率过低时起搏刺激信号可能缺失而影响阅图及分析。

图1 双极起搏与单极起搏“起搏刺激信号”的心电图表现区别及形成原因
2 起搏夺获的判断
起搏器通过连接心脏的起搏电极导线发放足够的电能，使心脏除极而达到起搏的目的。这种来自于脉冲发生器的电能引起心肌除极称为“起搏夺获”。起搏脉冲能否有效地夺获相应心腔，需要观察钉样信号后是否立即出现除极波（心房波或心室波）来判断。
2.1 心房起搏夺获的心电图表现
心房是否被起搏夺获，可以直接观察钉样信号后是否紧跟随有心房除极波。若存在自身房室传导功能，也可以通过观察心房起搏能否通过房室结下传而引起自身心室除极来确定。
（1）高位右心房起搏夺获波形特点：①起搏的P"波形态与窦性P波近似；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P"波直立，aVR导联倒置；③胸前导联起搏P"波正向部分较窦性P波振幅更低，或P"波倒置（图2A）。
（2）低位右心房起搏夺获波形特点：①Ⅱ、Ⅲ、aVF导联起搏的P"波倒置，而aVL、aVR导联直立（图2B）。
（3）心房起搏能通过房室结下传引起自身心室除极，亦证实心房起搏夺获。

图2 心房起搏夺获的心电图表现
A、B两条为不同患者记录的II导联心电图。A图为高位右心房起搏夺获，起搏的P"波形态与窦性P波近似（As为感知的自身心房波，Ap为起搏夺获的心房波）；B图为低位右心房起搏夺获，其方向与窦性激动相反。两位患者的房室结均可下传而引起自身心室除极，从另一方面亦证实心房起搏夺获。
2．2 心室起搏夺获的心电图表现
心室是否被起搏夺获，主要依靠心室钉样信号后是否紧跟随有心室除极波，而与自主波形比较，心室波图形以及额面心电轴均发生变化。
（1）右心室心尖部起搏夺获心电图特点：①QRS波群呈类左束支阻滞伴左前分支阻滞样改变；②额面心电轴左偏（－30°～－90°），I导联波群呈直立偏折波（宽R形），II、III、aVF导联呈宽QS形，aVL导联为振幅最大的直立偏折波；③左胸导联呈宽阔QS波而不是典型LBBB（图3），某些情况下左胸也可以R波为主。

图3 右心室心尖部起搏
本例为DDD模式下，自身心房激动经起搏器下传心室，其图形特点见正文。（因为是数字采样的Holter记录，所以前2跳的钉样信号方向与后2跳的钉样信号方向不同，可能是采样频率不足的缘故。）
（2）右心室流出道起搏心电图特点：①QRS波群呈类左束支阻滞型；②额面心电轴正常，如果电极向肺动脉瓣偏移时电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波群主波向上；③胸前导联的QRS波群形态与右心室心尖起搏相似（图4）。

图4 右心室流出道起搏（本例为双极起搏，所以起搏信号振幅较小）
（3）左心室起搏心电图特点：①QRS波群呈类右束支阻滞型；②V1～V3导联呈特征性高R波；③额面心电轴右偏（图5）。
图5 左心室VVI起搏
临床中见到的左心室起搏分为有意和意外两种情况。有意时是将电极导线通过冠状静脉窦放置在左心室侧壁远端的冠状静脉而完成左心室起搏。意外的左心室起搏分为几种情况：①电极导线通过房间隔上未闭卵圆孔，经右心房、左心房到左心室；②经锁骨下动脉（错误代替锁骨下静脉）而通过主动脉瓣进入左心室；③放置在右心室内电极导线，穿破室间隔进入左心室。所以掌握左心室起搏的图形特点，对于及时识别各种意外情况至关重要。
（4）双心室起搏：
随着心脏再同步治疗慢性心衰的推广，临床中见到的双心室起搏心电图日益增加，因而有必要了解其特点。双心室起搏图形介于右室起搏与左室起搏之间，由于左心室电极的位置差异较大，左、右心室起搏的间期及先后顺序等参数程控不同使其图形变异很大。临床中70%～80%以左室领先起搏，故重点介绍其图形特点：肢体导联中I导联呈qR型（不同于右心室心尖部的R型），II、III导联呈QS型，胸前V1导联呈rS型，V6导联呈qR型（图6）。若VV间期较大，心房除极波后心室除极波前有两个钉样信号（图7）（有时需要与心室自动阈值测试鉴别，但后者常为一过性，且起搏夺获的心室除极图形往往符合右心室心尖部起搏特点）。

图6 左心室领先的双心室起搏

图7 双心室起搏的双心室起搏脉冲信号
由左心室电极位于冠状静脉内，出现左心室起搏失夺获的机会相对较大，在临床需要及时发现。Barold、Stroobandt、Sinnaeve进行了总结以图表进行说明简洁而直观，现引用在此（表2、图8）。但由于左心室电极位置变异较大，实际情况可能会更加复杂（图9）。
起搏部位
I导联QRS波形
III导联QRS波形
额面心电轴偏移
双心室→右心室
正向增大
负向增大
顺钟向转位
双心室→左心室
负向增大
正向增大
逆钟向转位

图8 不同心室起搏部位的心电轴区别

图9 双心室、右心室及左心室起搏的肢体导联心电图区别
本例患者在不同参数下，起搏夺获部位发生变化，由双心室起搏（左心室起搏电压0.5mV脉宽0.5ms，右心室3.5mV脉宽0.4ms，左室领先4ms）变为右心室起搏（左心室起搏电压0.5mV脉宽0.3ms）时，其图形变化规律符合表2。而由双心室起搏变为左心室起搏的变化规律则不符合，而同步描记的V1导联呈类右束支阻滞样而证实其左心室起搏。

3 心电轴的快速判断
一般情况下，从QRS波群的形态及时限即可判断是起搏夺获还是自主激动。如上所述，额面心电轴有助于判断心室起搏的部位，故在此介绍心电轴的快速判断法。
根据I导联和aVF导联正负的不同组合可以将额面分为四个象限（图10）。额面心电轴分四类：－30º～90º电轴不偏；－30º～－90º电轴左偏（左上象限）；90º～180º电轴右偏；－90º～－180º电轴极度右偏（右上象限）（图8）。判断起搏夺获心室波的额面心电轴时，第1步，首先观察I导联和aVF导联QRS波群图形的正负，确定心电轴指向哪一个象限第2步，在心电轴所处象限中找寻QRS波群振幅最高的肢体导联，该导联轴最接近心电轴方向。第3步，找寻QRS波群正负振幅基本相等的肢体导联（等相性导联），该导联轴方向近似垂直于心电轴（图11）。

图10 I和aVF导联轴将额面分为四个象限

图11 等相性导联（QRS波群正负振幅基本相等的肢体导联）垂直于心电轴
额面心电轴的快速判断方法：
1.I导联和aVF导联QRS波群图形均为正向（R波为主），电轴正常。
2.I导联QRS波群为正向和aVF导联为负向，则观察II导联。
（1）II导联的QRS波群正负振幅基本相等，则心电轴沿着aVL导联轴方向（因为等相性导联垂直于心电轴，而II导联与aVL恰好相互垂直）；
（2）II导联QRS波群的正向振幅大于负向振幅，则心电轴低于－30º，电轴正常；
（3）II导联QRS波群的负向振幅大于正向振幅，则心电轴负于－30º，电轴位于左上象限。
3.I导联QRS波群为负向和aVF导联为正向，电轴右偏（右下象限）。
4.I导联和aVF导联QRS波群图形均为负向（S波为主），电轴位于右上象限，也称电轴极度右偏或极度左偏（即无人区电轴）。
通过找寻起搏刺激的脉冲信号，观察“钉样信号”后是否立即跟随有除极波，并观察起搏夺获的波形特点，特别对心室波的额面电轴进行推断，可以对起搏心电图作出初步判断，识别其起搏功能情况，并大致判定起搏部位。