臀肌孪缩.doc

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院
病 案 纸

门诊号：890065
姓名：徐伟 第 13 页 住院号：516287
入 院 记 录
徐伟，男性，23岁，未婚，汉族，北京市籍，住北京市太平路24号。2005年3月1日入院，2005年3月1日采集病史。患者本人陈述病史、可靠。
主 诉：双侧髋部酸痛、活动受限5年。
现病史：患者5年前，因臀部肌肉注射治疗后，出现双臀部疼痛，自觉双侧臀部紧束感，自己可触及臀部条索状硬物，髋关节活动受限，不能并腿下蹲。未到医院诊治，症状逐渐加重。2005年2月在本院门诊检查，诊断“双侧臀肌挛缩症”,建议住院治疗。患者发病以来，无发热、双下肢无麻木，否认其它关节疼痛，饮食睡眠好，二便正常。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，无胃溃疡、高血压、糖尿病及血液系统疾病，无食物过敏史。预防接种史不详。无外伤史和输血史。
个人史：出生于原籍，无疫水、放射及化学毒物接触史。否认烟、酒等特殊嗜好。至今未婚。
家族史：父母亲健在,否认家族中有遗传疾病史及高血压病史。
体格检查
体温36.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压14/10(115/75mmHg)kPa。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，头颅正常，眼睑无浮肿，结膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，牙列整齐,口腔粘膜红润，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不肿大,悬雍垂居中。颈部无畸型,颈部静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中。胸部对称无畸性,双侧呼吸运动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未及细震颤，叩诊心界不大，心率68次/分，律齐,心音正常。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,肝脾肋下未触及,未扪及包块,叩诊呈鼓音,无移动性浊音, 双肾区无叩痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱、双上肢无畸形，棘突无压痛、叩击痛。双上肢肌力、肌张力正常。下肢查见专科情况。生理反射存在,病理反射未引出。
骨科情况：双下肢等长,步态基本正常，双髋表面皮肤无色素沉着，无红肿，双侧臀部凹陷，可触及索条状物，轻度压痛，双侧股四头肌肌力基本正常，未见明显萎缩，双髋关节屈伸正常，“4”试验阴性；双髋关节内收和内旋受限，划圈征阳性。双侧膝、踝关节正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常。
化验及特殊检查
X线摄片：骨盆平片未见异常
最后诊断 初步诊断：
双侧臀肌挛缩症
庄建
2005年3月1日

病 程 记 录
2005-3-1
徐伟，男性，23岁，未婚，汉族，北京市籍，住北京市太平路24号。主因双侧髋部酸痛、活动受限5年，于2005年3月1日入院。
一、病例特点
1.青年男性，23岁。
2.主要症状为双侧髋部酸痛、活动受限5年。
3.查体：双下肢等长,步态基本正常，双髋表面皮肤无色素沉着，无红肿，双侧臀部凹陷，可触及索条状物，轻度压痛，双侧股四头肌肌力基本正常，未见明显萎缩，双髋关节屈伸正常，“4”试验阴性；双髋关节内收和内旋受限，划圈征阳性。双侧膝、踝关节正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常。
4. X线摄片：骨盆平片未见异常。
二、拟诊讨论：
根据患者病史、体格检查及X片所见，就诊断及治疗讨论如下：
1.臀部硬性纤维瘤：常表现为臀部包块，下蹲受限，但多为单侧发病，且无臀部反复注射史。可排除臀部硬性纤维瘤的诊断。
2.先天性髋关节脱位：表现为跛行步态，肢体短缩，双髋关节正位Ｘ线检查：有特征性表现，可排除先天性髋关节脱位的诊断。
3.注射性臀大肌挛缩症：臀部反复注射后下蹲受限，行走呈现外八字步态，双侧臀部凹陷；可触及索条状物；双髋弹响征阳性，划圈征阳性，Ober征阳性。Ｘ线检查：未见骨性异常。符合注射性臀大肌挛缩症诊断。
三 、初步诊断: 双侧臀肌挛缩症
四、诊疗计划：
1、拟查项目 完成时间
血尿便常规 2005-3-1 血型鉴定 2005-3-1 血沉、RF、CRP 2005-3-1 血栓三项 2005-3-1 血清三项筛查试验 2005-3-1 普通生化 2005-3-1 心电图 2005-3-1
胸片和骨盆平片 2005-3-1
2、治疗：二级护理，普食。完成术前检查后择期手术。
魏民主治医师看过病人，同意以上诊断及处理意见。
庄建
2005-3-2 张文涛副主任医师查房记录
患者目前一般情况良好，体温不高，张文涛副主任医师查房示：详细询问了病史、检查了患者,认为诊断明确，需行手术。嘱予以积极术前准备，待各项检查完备后，择期安排手术。
庄建
2005-3-3 魏民主治医师查房记录
患者病情无变化，各项化验大致正患常，血常规及凝血机制正常，胸片及心电图检查均正常，无手术禁忌症。魏民主治医师查房，嘱：拟明日在硬膜外麻醉下关节镜行臀肌挛缩带切断术。做术前准备。
庄建
2005-3-3 术前小结
徐伟，男性，23岁，未婚，汉族，北京市籍，住北京市太平路24号。主因双侧髋部酸痛、活动受限5年，于2005年3月1日入院。
术前诊断：双侧臀肌挛缩症
诊断依据: 1.青年男性，23岁。2.主要症状为双侧髋部酸痛、活动受限5年。3.查体：双下肢等长,步态基本正常，双髋表面皮肤无色素沉着，无红肿，双侧臀部凹陷，可触及索条状物，轻度压痛，双侧股四头肌肌力基本正常，未见明显萎缩，双髋关节屈伸正常，“4”试验阴性；双髋关节内收和内旋受限，划圈征阳性。双侧膝、踝关节正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常。4. X线摄片：骨盆平片未见异常。
手术名称：关节镜下松解、臀肌挛缩带切断术。
手术适应症和禁忌症：患者诊断明确，为恢复髋关节的功能和改善步态，有手术适应症。经术前准备，一般情况良好，无手术禁忌症。
术前准备：常规术前准备：血、尿、便常规检查无异常，出凝血及凝血酶原时间正常，肝功能正常，心电图、胸片正常。家属签字，同意手术。
手术计划：(1)麻醉：硬膜外麻醉；(2)体位：侧卧位，二次铺消毒铺巾；(3)手术切口：双侧大粗隆周围戳孔。(4)拟施手术：关节镜下双侧臀肌挛缩带松解术。
术中注意事项：注意无菌及无创操作，臀肌挛缩带松解完全，保护好坐骨神经。
术后处理：预防感染。
术后可能出现的并发症及其预防：(1)感染：术中操作精细，无菌操作；(2)坐骨神经损伤：松解挛缩带时要确认避开坐骨神经。
庄建
2005-3-3 术 前 讨 论
地 点：骨三科医师学习室。
参加人员：张文涛副主任医师，魏民主治医师，全体进修医师。
主管医师汇报病历（略）。
魏民主治医师：本例诊断明确，为双侧臀肌挛缩症，手术指征明确。传统的手术方法是切开行臀肌挛缩带松解术，功能恢复及治疗效果是肯定的。但术后切口疤痕过度增生是以往尚未解决的问题，关节镜下行臀肌挛缩带松解，使这一问题得到了解决。在关节镜下采用射频汽化技术双侧臀大肌挛缩带松解术,创伤小，伤口愈合后,瘢痕微小,疗效满意。因此，我们已对镜口插入位置、松解平面及松解范围都进行了改进。本例病变严重, 挛缩带宽厚深在.术中注意保护坐骨神经。确保手术安全及成功。
张文涛副主任医师：同意上述医师意见，手术中仔细操作，保护坐骨神经。
其它参加人员无异议。
庄建

手 术 记 录
手术日期：2005-3-4
术前诊断：双侧臀大肌挛缩症。
术后诊断：双侧臀大肌挛缩症。
手 术：关节镜下松解、臀肌挛缩带切断术。
术 者：张文涛、庄建、张国强。
麻 醉：硬膜外
麻 醉 者：见麻醉单
手术经过：患者麻醉成功后，先取右侧卧位，2.5％碘酒、75％酒精常规消毒手术野。铺巾、贴手术膜。
1.标记关节镜入孔：标记出臀大肌挛缩带前后缘后，于大粗隆后上1.5cm水平，在臀大肌挛缩带前后缘各取一点，上述2点各用尖刀刺破皮肤,约0.5cm长。
2.皮下组织与挛缩带间分离：于大粗隆上入孔处插入小号骨膜起子，于深筋膜与阔筋膜之间分开。引入连接好的关节镜，挛缩带前缘孔插入关节镜，充水人为造成间隙后，再于挛缩带后缘孔插入射频刀。
3.挛缩带松解：关节镜下于大粗隆上1.5cm水平用射频刀气化横行切断挛缩部分阔筋膜及臀中肌,见挛缩带约4×2×1.5cm,充分松解后，行左髋关节屈曲、内收及内旋试验，见关节活动良好无弹响，术毕，缝合入口。
同法行右侧臀肌挛缩带关节镜下松解。
手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，约50ml，血压平稳，未输血。双下肢足趾血运活动良好。术毕安全返回病房。
张文涛

2005-3-4 手术后病程记录
患者麻醉成功后，先取右侧卧位，2.5％碘酒、75％酒精常规消毒手术野。铺巾、贴手术膜。
1.标记关节镜入孔：标记出臀大肌挛缩带前后缘后，于大粗隆后上1.5cm水平，在臀大肌挛缩带前后缘各取一点，上述2点各用尖刀刺破皮肤,约0.5cm长。
2.皮下组织与挛缩带间分离：于大粗隆上入孔处插入小号骨膜起子，于深筋膜与阔筋膜之间分开。引入连接好的关节镜，挛缩带前缘孔插入关节镜，充水人为造成间隙后，再于挛缩带后缘孔插入射频刀。
3.挛缩带松解：关节镜下于大粗隆上1.5cm水平用射频刀气化横行切断挛缩部分阔筋膜及臀中肌,见挛缩带约4×2×1.5cm,充分松解后，行左髋关节屈曲、内收及内旋试验，见关节活动良好无弹响，术毕，缝合入口。
同法行右侧臀肌挛缩带关节镜下松解。
手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，约50ml，血压平稳，未输血。双下肢足趾血运活动良好。术毕安全返回病 ，术后抗菌素防感染治疗。
庄建
2005-1-7
术后第1天，伤口疼痛,间断入睡,已下地行走并功能锻炼。查体：体温37.5度,左侧敷料可见较多淡红色血性渗出，给予更换敷料，张文涛副主任医师看过病人后嘱继续目前治疗。
庄建
2005-1-8 郝立波主治医师查房记录
术后第2天，伤口微痛。体温36.4度,关节镜孔无红肿, 少量淡红色渗出,更换敷料。郝立波主治医师查房指示：下床功能锻炼，继用抗生素预防感染。
庄建
2005-1-9 王志刚副主任医师查房记录
术后第3天，患者一般情况好，精神好，生命提征平稳,双臀部关节镜孔无红肿，无渗出。双下肢感觉及运动正常，已能下蹲至正常 。王志刚副主任医师查房指示：明日出院。
庄建
2005-1-10 出院小结
徐伟，男性，23岁，未婚，汉族，北京市籍，北京大学知识产权学院学生，因双侧髋部酸痛、弹响、活动受限5年，于2005年1月3日入院,2005年1月10日出院，共住院7天。
入院时情况：1、青年男性，23岁。2、主要症状为双侧髋部弹响疼痛、活动受限5年。3、查体：双下肢等长,步态基本正常，双髋表面皮肤无色素沉着，无红肿，双侧臀部凹陷，可触及索条状物，双髋关节活动弹响，轻度疼痛，双侧股四头肌肌力基本正常，未见明显萎缩；双髋关节屈伸正常，“4”试验阴性；双髋关节内收和内旋受限；双髋弹响征阳性，划圈征阳性，Ober征阳性。双侧膝、踝关节正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常。4. X线摄片：骨盆平片未见异常
入院诊断：双侧臀肌挛缩症。
诊疗经过：入院后完成各项术前检查无手术禁忌证。于2005年1月6日在硬膜外麻醉下行关节镜下双侧臀肌挛缩带松解术，手术顺利。术后预防感染治疗。
出院时情况：生命体征平稳，全身情况可，双下肢活动正常，手术切口愈合尚好(I/甲)，住院期间未发生院内感染及并发症。
出院诊断：双侧臀肌挛缩症。
出院后注意事项:1、门诊定期复查。2、加强功能锻炼。
庄建

2005-1-10 门诊出院小结
徐伟，男性，23岁，未婚，汉族，北京市籍，北京大学知识产权学院学生，因双侧髋部酸痛、弹响、活动受限5年，于2005年1月3日入院,2005年1月10日出院，共住院7天。
入院时情况：1、青年男性，23岁。2、主要症状为双侧髋部弹响疼痛、活动受限5年。3、查体：双下肢等长,步态基本正常，双髋表面皮肤无色素沉着，无红肿，双侧臀部凹陷，可触及索条状物，双髋关节活动弹响，轻度疼痛，双侧股四头肌肌力基本正常，未见明显萎缩；双髋关节屈伸正常，“4”试验阴性；双髋关节内收和内旋受限；双髋弹响征阳性，划圈征阳性，Ober征阳性。双侧膝、踝关节正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常。4. X线摄片：骨盆平片未见异常
入院诊断：双侧臀肌挛缩症。
诊疗经过：入院后完成各项术前检查，无手术禁忌证。于2005年1月6日在硬膜外麻醉下行关节镜下双侧臀肌挛缩带切断术，手术顺利。术后预防感染治疗。
出院时情况：生命体征平稳，全身情况可，双下肢活动正常，手术切口愈合尚好(I/甲)，住院期间未发生院内感染及并发症。
出院诊断：双侧臀肌挛缩症。
出院后注意事项:1、门诊定期复查。2、加强功能锻炼。
庄建